Clostridium septicum

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Clostridium septicum är en grampositiv, sporbildande, strikt anaerob stav som orsakar atraumatisk (spontan) Gasgangrän — myonekros utan föregående sår eller trauma.
• Skiljer sig från Clostridium perfringens, som ger traumatisk gasgangrän efter penetrerande skada eller kirurgi.
• Är aerotolerant i högre grad än andra klostridier, vilket förklarar dess förmåga att spridas hematogent och etablera sig i välcirkulerad muskulatur.
• Är rörlig med peritrika flageller och bildar subterminala sporer.

Virulensfaktorer

• Alfa-toxin (CsA) — det dominerande toxinet, ett porbildande cytolysin av aerolysinfamiljen. Binder till GPI-ankrade proteiner på cellmembranet, oligomeriserar och bildar porer → osmotisk cellys och massiv myonekros.
  • OBS: C. septicums alfa-toxin är inte samma molekyl som C. perfringens alfa-toxin (som är ett Lecitinas/fosfolipas C) — ett klassiskt förvirringsmoment.
• Beta-toxin (DNas), gamma-toxin (hyaluronidas), delta-toxin (septikolysin, ett tiolaktiverat hemolysin) — bidrar till vävnadsspridning.
• Gasbildning genom fermentation av kolhydrater → krepitationer i vävnaden.

Patofysiologi och den kritiska cancerkopplingen

• Bakterien finns i normalfloran i Kolon.
• Vid slemhinneskada — särskilt vid Kolorektalcancer (typiskt cekal-/högersidig adenokarcinom) eller vid Neutropen enterokolit (typhlitis) hos patienter med Leukemi — sker translokation till blodbanan.
• Bakteriemi → hematogen spridning till muskulatur → spontan myonekros som progredierar timme för timme.
• Neutropeni är en central riskfaktor: utan neutrofiler kan translokationen inte begränsas.

Riskfaktorer

• Kolorektalcancer — påvisas hos upp till 50–80 % av patienter med C. septicum-bakteriemi.
• Hematologisk malignitet (Akut leukemi, Lymfom) med Neutropeni.
• Diabetes mellitus, Cytostatika-behandling, Aplastisk anemi.
• Ischemisk tarmsjukdom, divertikulit, Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Aortaaneurysm och kärlprotesinfektion — C. septicum har särskild affinitet för aterosklerotiska aortasegment.

Symtom

• Extrem, plötslig smärta som är oproportionerlig mot de yttre fynden — det tidigaste och viktigaste tecknet.
• Snabb progression: svullnad, bronsfärgad/lilaskiftande missfärgad hud, bullae med illaluktande serosangvinöst innehåll.
• Krepitationer (gas i vävnaden) — palperas eller ses som gas på röntgen/DT; kommer ofta sent.
• Systemiskt: feber, takykardi ur proportion till febern, Septisk chock, Hemolys, Njursvikt, mental påverkan.
• Mortalitet 60–80 %, med dödsfall inom 12–48 timmar obehandlat.

Diagnostik

• Klinisk diagnos — behandlingen får aldrig fördröjas av utredning.
• Blododling (anaerob) och odling från vävnad; gramfärgning av sårsekret visar grampositiva stavar med sparsamt med leukocyter (toxinet dödar neutrofilerna).
• DT med gas i mjukdelar/muskel; MR för utbredning om tiden tillåter.
• Kraftigt förhöjt CK, LD, CRP; Metabol acidos, Njursvikt, DIC.
• Kirurgisk exploration är både diagnostisk och terapeutisk — muskeln är blek/grå, blöder inte och kontraherar inte vid stimulering.

Behandling

• Omedelbar radikal kirurgisk debridering — ofta amputation; upprepade revisioner krävs. Detta är den enda åtgärd som säkert påverkar överlevnaden.
• Antibiotika: Bensylpenicillin i höga doser + Klindamycin. Klindamycin är avgörande eftersom det hämmar ribosomal proteinsyntes och därmed toxinproduktionen — även hos bakterier i stationär fas där betalaktamer har dålig effekt (Eagle-effekten). Alternativ: Meropenem, Metronidazol.
• Intensivvård med vätska, vasopressorer och organstöd.
• Hyperbar syrgas kan övervägas som tillägg men får aldrig försena kirurgi.
• Obligatorisk uppföljning: Koloskopi och malignitetsutredning hos alla som överlever C. septicum-bakteriemi.

Klinisk pärla

Clostridium septicum i blododling = leta efter Kolorektalcancer tills motsatsen bevisats. Detta är ett av de starkaste mikrobiologiska cancerlarmen som finns, i klass med Streptococcus gallolyticus (S. bovis)-endokardit. Koloskopi ska beställas även om patienten är helt symtomfri från mag-tarmkanalen.

Tenta-fokus

Skilj spontan gasgangrän (Clostridium septicum, ingen trauma, tänk cancer/neutropeni) från traumatisk gasgangrän (Clostridium perfringens, efter skada/kirurgi). Kunna att smärta oproportionerlig mot statusfynden är det tidigaste tecknet, att kirurgi är livräddande behandling och att Klindamycin läggs till för att stänga av toxinproduktionen.

Kopplingar

• Clostridium perfringens — traumatisk gasgangrän; viktigaste jämförelsen.
• Kolorektalcancer — den bakomliggande sjukdomen som måste letas efter.
• Neutropen enterokolit — ingångsport hos hematologiska patienter.
• Gasgangrän — det kliniska syndromet.
• Klindamycin — toxinhämmande tillägg.
• Streptococcus gallolyticus — den andra bakterien med stark koloncancerkoppling.