CuraKI

Prematur vattenavgång

Prematur vattenavgång

Kurs: Basvetenskap 6

TypObstetrisk komplikation — PPROM (preterm prelabour rupture of membranes)
DefinitionHinnbristning före v. 37 utan samtidigt värkarbete
FrekvensCa 3 % av alla graviditeter; orsakar 30–40 % av alla förtidsbörder
NyckelfyndVattenavgång, Oligohydramnios, positivt IGFBP-1/PAMG-1-test
BehandlingAntibiotika, Betametason, individualiserad förlossningstidpunkt

Definitioner

  • PROM: hinnbristning före värkstart, oavsett graviditetslängd.
  • PPROM: hinnbristning före v. 37 utan värkar — det som avses med prematur vattenavgång.
  • Latenstid: tiden från hinnbristning till förlossning. Kortare ju senare i graviditeten; vid v. 24–28 kan latensen vara veckor, efter v. 34 oftast < 1 dygn.

Etiologi och patofysiologi

  • Intraamniotisk infektion/inflammation är den viktigaste orsaken, särskilt tidigt i graviditeten. Uppåtstigande bakterier från vagina (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Ureaplasma, Bakteriell vaginos-flora) aktiverar Toll-liknande receptorer.
  • Frisättning av IL-1, IL-6 och TNF-alfa inducerar Matrixmetalloproteinaser (MMP-1, -8, -9) som bryter ner kollagen typ I och III i amnion och korion → försvagade hinnor.
  • Samtidigt stimuleras Prostaglandin-syntes → cervixmognad och kontraktioner.
  • Andra riskfaktorer: tidigare PPROM (recidivrisk 15–30 %), rökning, blödning i andra/tredje trimestern, flerbörd, polyhydramnios, cervixinsufficiens, konisering, låg socioekonomi, bindvävssjukdom.

Komplikationer

För fostretFör modern
Prematuritet med RDSKorioamnionit (13–60 %)
Neonatal sepsisEndometrit postpartum
NavelsträngsprolapsSepsis
Lunghypoplasi vid PPROM < v. 24Placentaavlossning (4–12 %)
Ledkontrakturer (Potter-sekvens vid långvarig oligohydramnios)Retinerad placenta
Intraventrikulär blödning, NECKejsarsnitt

Diagnostik

  • Steril spekulumundersökning — se fostervatten rinna ur cervix. Undvik vaginal palpation (VE): varje undersökning ökar infektionsrisken och förkortar latenstiden.
  • Biokemiska tester vid oklarhet: IGFBP-1 (Actim PROM) eller PAMG-1 (AmniSure) — hög negativ prediktivt värde.
  • Ultraljud: minskad fostervattenmängd (AFI) stödjer diagnosen men är inte diagnostiskt i sig.
  • Odlingar: vaginal/rektal odling för Streptococcus agalactiae, urinodling, klamydia/gonorré vid indikation.
  • Infektionsövervakning: temperatur x 2–4/dygn, CRP, LPK, CTG (fetal takykardi är tidigt tecken på korioamnionit).

Handläggning efter graviditetslängd

GraviditetsveckaStrategi
< 22–23Individuell diskussion; mycket dålig prognos, lunghypoplasirisk
23–33+6Exspektans på sjukhus: antibiotika, kortikosteroider, ev. Magnesiumsulfat
34–36+6Individuellt — exspektans till v. 37 eller induktion; överväg GBS-profylax
≥ 37Induktion inom 24 timmar
  • Antibiotika: Erytromycin 250 mg x 4 i 10 dagar förlänger latenstiden och minskar neonatal morbiditet (ORACLE I). Amoxicillin/Klavulansyra ska undvikas — associerat med ökad risk för Nekrotiserande enterokolit hos barnet.
  • Betametason 12 mg im x 2 med 24 timmars mellanrum vid v. 23–34 → minskar RDS, IVH och neonatal mortalitet.
  • Magnesiumsulfat före v. 32 för neuroprotektion (minskar risken för Cerebral pares).
  • Tokolys är kontroversiell vid PPROM — används högst kortvarigt för att hinna ge steroider, aldrig vid infektionstecken.
  • Omedelbar förlossning vid korioamnionit, placentaavlossning, navelsträngsprolaps eller patologiskt CTG.

Klinisk pärla

Undvik vaginal palpation vid misstänkt PPROM — använd steril spekulumundersökning i stället. Varje digital undersökning för upp vaginalflora mot hinnorna, förkortar latenstiden mätbart och ökar risken för korioamnionit. Detta är ett av de vanligaste handläggningsfelen på förlossningen.

Tenta-fokus

Kunna att erytromycin är antibiotikavalet och att amoxicillin/klavulansyra är kontraindicerat vid PPROM på grund av ökad NEC-risk (ORACLE-studien). Kunna också de tre pelarna i exspektans före v. 34: antibiotika, betametason och (före v. 32) magnesiumsulfat.

Kopplingar

Graph View

Backlinks