Okulär larva migrans

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Ögonmanifestation av Toxokaros — infektion med hundens spolmask Toxocara canis eller kattens Toxocara cati.
• Larver vandrar till Retina och orsakar granulomatös inflammation, oftast unilateralt hos barn och unga vuxna.
• Skiljs från Visceral larva migrans (VLM) som drabbar Lever, Lunga och andra organ.

Smittväg och patofysiologi

• Smitta via förtäring av embryonerade ägg från jord kontaminerad av Hund- eller Kattavföring — sandlådor, lekplatser.
• Geofagi och Pica hos småbarn är riskfaktorer.
• Ägg kläcks i Tunntarmen; larverna penetrerar tarmväggen och sprids hematogent.
• Människan är paratenisk (felaktig) värd — larven kan inte mogna till adult mask utan vandrar planlöst i vävnader tills den dör.
• Vid OLM når endast ett fåtal larver ögat, men den lokala Eosinofila granulomatösa reaktionen mot den döende larven ger vävnadsskada.

Kliniska former i ögat

• Posteriort polgranulom — vitaktig upphöjd lesion i macula, ger central synnedsättning.
• Perifert granulom — perifer retinal lesion med dragande fibrösa strängar mot papillen, kan ge Näthinneavlossning.
• Kronisk Endoftalmit — diffus vitrit, ofta hos yngre barn, kan misstas för Retinoblastom.
• Sekundärt: Strabismus, Leukokori, Uveit, Katarakt, Glaukom.

Symtom

• Ensidig, smygande synnedsättning eller Skotom.
• Floaters, ibland rodnad och lätt smärta.
• Skelning eller vit pupillreflex hos barn (Leukokori) — leder ofta till remiss.
• Systemiska symtom saknas oftast vid OLM, till skillnad från VLM.

Diagnostik

• Klinisk oftalmologisk undersökning med indirekt oftalmoskopi — granulom med traktionsstråk.
• Serologi: ELISA mot Toxocara excretory-secretory antigen (TES). Kan vara negativ eller lågtitrerad vid isolerad OLM.
• Antikroppsanalys i kammarvatten med Goldmann-Witmer-kvot ger högre säkerhet.
• Ultraljud öga och OCT för att kartlägga granulom och traktion.
• Till skillnad från VLM ses ofta normal Eosinofili och normalt IgE.

Differentialdiagnoser

• Retinoblastom — kritisk att utesluta hos barn med Leukokori.
• Toxoplasmos i öga — ger typiskt kärrantvarrig lesion intill gammalt ärr.
• Coats sjukdom, Prematuritetsretinopati, Endogen endoftalmit.

Behandling

• Kortikosteroider — systemiskt och/eller periokulärt, hörnstenen för att dämpa inflammationen.
• Albendazol 400 mg x 2 i 2–4 veckor kan ges, alltid under steroidskydd eftersom larvdöd förvärrar inflammationen.
• Vitrektomi vid traktionsavlossning eller tät vitrit.
• Laserfotokoagulation mot synlig larv i vissa fall.

Prognos

• Beror på granulomets läge — maculärt engagemang ger bestående synnedsättning.
• Tidig steroidbehandling minskar risken för permanent skada.
• Förebyggs genom Avmaskning av valpar och kattungar samt hygien vid sandlådor.

Klinisk pärla

Ett barn med ensidig synnedsättning, normalt LPK och normal eosinofilräkning utesluter inte toxokaros — vid isolerad okulär form saknas ofta systemiskt immunsvar. Serologi i kammarvatten är då avgörande.

Tenta-fokus

Skilj okulär larva migrans (unilateral, äldre barn, normal eosinofili) från visceral larva migrans (yngre barn, feber, hepatomegali, uttalad Eosinofili, högt IgE). Och skilj båda från kutan larva migrans som orsakas av Ancylostoma braziliense och ger serpiginösa hudgångar.

Kopplingar

• Toxocara canis — vanligaste agens
• Hund — definitiv värd som utsöndrar ägg
• Visceral larva migrans — systemisk form av samma infektion
• Retinoblastom — viktigaste differentialdiagnosen hos barn
• Albendazol — antihelmintikum, ges med steroidskydd
• Uveit — inflammatorisk följd i främre segmentet