Migrän

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Primär huvudvärkssjukdom, neurovaskulär
Prevalens	15 % totalt; kvinnor 18 %, män 6 %
Attackduration	4-72 timmar (obehandlad)
Nyckelmediator	CGRP (calcitonin gene-related peptide)
Anfallsbehandling	NSAID eller Triptaner; Gepanter vid kontraindikation

Vad är det?

• Attackvis, ofta ensidig, pulserande huvudvärk med förstärkning vid fysisk aktivitet, åtföljd av illamående och ljus-/ljudkänslighet.
• En neurologisk sjukdom med en sänkt tröskel för kortikal och trigeminal excitabilitet, inte en kärlsjukdom - den gamla vaskulära teorin är övergiven.
• Cirka 25-30 % har Aura; drygt 2 % utvecklar Kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar/månad).

Patofysiologi

• Kortikal spreading depression (CSD): en långsam (2-6 mm/min) våg av depolarisering följd av elektrisk tystnad som sprider sig över cortex - den neurofysiologiska motsvarigheten till Aura och förklarar varför synfältsstörningen “vandrar”.
• CSD aktiverar det Trigeminovaskulära systemet: perivaskulära trigeminusaxoner i dura frisätter CGRP, substans P och neurokinin A → vasodilatation, mastcellsdegranulering och steril neurogen inflammation.
• Signalen går via ganglion trigeminale till trigeminocervikala komplexet i hjärnstammen - därav den vanliga nack- och skuldersmärtan.
• Central sensitisering i trigeminuskärnan förklarar Allodyni (att hårborstning eller glasögonbågar gör ont) och varför triptaner har sämre effekt om de tas sent i attacken.
• Hypotalamus aktiveras redan timmar till dygn före smärtan och förklarar prodromalfasen (gäspningar, sug efter sött, humörsvängning).
• Genetik: polygen bakgrund; monogena undantag är Familjär hemiplegisk migrän (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A).

Attackens faser

Fas	Innehåll	Tid
Prodrom	Gäspningar, trötthet, sug efter mat, koncentrationssvårighet, nackstelhet	2-48 h före
Aura	Visuell (flimmerskotom, fortifikationsspektra) > sensorisk > afatisk	5-60 min
Huvudvärk	Ensidig, pulserande, illamående, foto-/fonofobi	4-72 h
Postdrom	”Baksmälla” - uttröttad, kognitiv tröghet	12-24 h

Diagnostik

• Klinisk diagnos enligt ICHD-3. Migrän utan aura kräver ≥5 attacker som varar 4-72 h, med minst 2 av (ensidig, pulserande, måttlig-svår, förvärras av aktivitet) och minst 1 av (illamående/kräkning, foto- och fonofobi).
• Neuroradiologi behövs inte vid typisk anamnes och normalt neurologstatus.
• Röda flaggor som kräver utredning (SNOOP): systemsymtom/feber, neurologiskt bortfall, plötslig debut (“åskknallshuvudvärk” → Subaraknoidalblödning), debut efter 50 års ålder, positionsberoende eller förändrat mönster, papillödem, immunsuppression.
• Huvudvärksdagbok för att kvantifiera anfallsfrekvens och läkemedelsförbrukning.

Anfallsbehandling

• Ta läkemedlet tidigt i attacken - central sensitisering minskar effekten.
• NSAID: Acetylsalicylsyra 1000 mg, Ibuprofen 400-600 mg eller Naproxen 500 mg, gärna med Metoklopramid som både lindrar illamåendet och förbättrar ventrikeltömningen/upptaget.
• Triptaner (Sumatriptan 50-100 mg, Eletriptan, Rizatriptan): 5-HT1B/1D-agonister som ger vasokonstriktion och hämmar CGRP-frisättning. Subkutant sumatriptan 6 mg har snabbast effekt.
  • Kontraindicerade vid Ischemisk hjärtsjukdom, okontrollerad hypertoni, tidigare Stroke och vid hemiplegisk eller basilaris-migrän.
• Gepanter (Rimegepant, Ubrogepant) - CGRP-receptorantagonister utan vasokonstriktion, alternativ vid kardiovaskulär sjukdom.
• Ditaner (Lasmiditan, 5-HT1F) - också kärlneutralt.
• Undvik Opioider - dålig effekt och hög risk för läkemedelsutlöst huvudvärk.

Profylax

• Indikation: ≥4 migrändagar per månad, uttalad funktionsnedsättning eller otillräcklig anfallsbehandling.
• Förstahandsval: Metoprolol/Propranolol, Kandesartan, Amitriptylin, Topiramat (undvik vid graviditetsönskan - teratogent).
• CGRP-antikroppar (Erenumab, Fremanezumab, Galkanezumab) - subkutant var 4:e till 12:e vecka, hög effekt och få biverkningar, används vid otillräckligt svar på minst två konventionella preparat.
• Botulinumtoxin vid kronisk migrän (PREEMPT-protokollet).
• Utvärdera efter 3 månader; mål är ≥50 % färre migrändagar.
• Icke-farmakologiskt: regelbunden sömn och måltider, konditionsträning, stresshantering.

Läkemedelsutlöst huvudvärk

Regelbunden intag av triptaner eller kombinationspreparat ≥10 dagar/månad, eller enkla analgetika ≥15 dagar/månad, i mer än 3 månader ger Medication overuse headache. Behandlingen är utsättning - vilket tillfälligt förvärrar innan det blir bättre.

Klinisk pärla

Fråga alltid om aura med motorisk svaghet innan du skriver ut en triptan - hemiplegisk migrän är en kontraindikation. Fråga också systematiskt om antalet huvudvärksdagar per månad och antalet dagar med värktablett; svaret på den andra frågan avslöjar den vanligaste orsaken till att en migränpatient blivit kronisk.

Tenta-fokus

Skilj migrän med aura (gradvis utveckling över 5-60 min, positiva symtom som flimmer) från TIA (plötslig debut, negativa symtom som bortfall). Kunna ICHD-3-kriterierna, CGRP:s roll och att migrän med aura ökar strokerisken - kombinerade p-piller ska då undvikas hos rökande kvinnor.

Kopplingar

• CGRP — nyckelmediatorn och grunden för modern profylax
• Trigeminovaskulära systemet — smärtans anatomiska bana
• Aura — den kortikala spreading depression-fasen
• Medication overuse headache — vanligaste orsaken till kronifiering
• Klusterhuvudvärk — viktigaste differentialdiagnosen bland primära huvudvärkar