Palliativ vård

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Palliativ vård är hälso- och sjukvård som syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem.
• Enligt WHO ska palliativ vård varken påskynda eller fördröja döden, utan bekräfta livet och betrakta döendet som en normal process.
• Ska erbjudas parallellt med sjukdomsspecifik behandling — inte först när “det inte finns mer att göra”.

De fyra hörnstenarna

• Symtomlindring — fysiska, psykiska, sociala och existentiella symtom.
• Teamarbete — läkare, sjuksköterska, undersköterska, kurator, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, präst/samtalsstöd.
• Kommunikation och relation — inom teamet och med patient och närstående.
• Närståendestöd — under sjukdomstiden och efter dödsfallet.

Faser

• Tidig palliativ fas: kan pågå år, livsförlängande behandling ges parallellt, fokus på livskvalitet.
• Sen palliativ fas: månader till veckor, sjukdomsspecifik behandling avvecklas.
• Brytpunktssamtal: samtalet där vårdens mål ändras från livsförlängande till lindrande; ska dokumenteras och kommuniceras.
• Vård i livets slutskede: sista dagarna till veckan, fokus enbart på lindring och värdighet.

Vanliga symtom och behandling

• Smärta: WHO:s smärttrappa, Morfin som förstahandsopioid, Oxikodon vid Njursvikt. Vid Neuropatisk smärta tillägg av Amitriptylin, Gabapentin eller Pregabalin. Kortikosteroider vid skelettmetastaser och nervkompression.
• Dyspné: Morfin i låg dos är förstahandsval, Bensodiazepiner vid ångestkomponent, Syrgas endast vid Hypoxemi, fläkt mot ansiktet.
• Illamående: Haloperidol vid opioid- och metabolt utlöst, Metoklopramid vid gastropares, Ondansetron vid cytostatikautlöst, Betametason vid ökat intrakraniellt tryck.
• Förstoppning: obligat profylax vid opioidbehandling — Makrogol och Natriumpikosulfat.
• Ångest och oro: Midazolam, Oxazepam, samtalsstöd.
• Rosslighet: Glykopyrron eller Skopolamin, undvik onödig sugning; informera närstående om att patienten inte upplever obehag.
• Konfusion: åtgärda utlösande faktorer (Hyperkalcemi, Urinretention, infektion, läkemedel), Haloperidol vid behov.

Praktiska principer

• Alla patienter i livets slutskede ska ha ordinationer “vid behov” för de fyra kardinalsymtomen: smärta, andnöd, ångest och rosslighet — och läkemedlen ska finnas fysiskt tillgängliga.
• Subkutan administration är förstahandsväg när peroralt inte fungerar; Subkutan nål eller Läkemedelspump.
• Avsluta meningslösa åtgärder: rutinprover, blodtryckskontroller, vätskedropp, telemetri.
• Ställningstagande till Hjärt-lungräddning (Ej HLR-beslut) ska dokumenteras och kommuniceras — beslutet är medicinskt men ska samtalas om.
• Palliativ sedering kan användas vid outhärdliga symtom som inte kan lindras på annat sätt, efter multiprofessionellt beslut.
• Registrering i Svenska palliativregistret för kvalitetsuppföljning.

Etik och juridik

• Autonomiprincipen, Godhetsprincipen, Icke-skada-principen och Rättviseprincipen vägs mot varandra.
• Patient har rätt att avstå behandling; Vätska och nutrition i livets slutskede är medicinsk behandling som kan avslutas.
• Dubbeleffektprincipen: att ge tillräcklig symtomlindring är rätt även om det som bieffekt kan förkorta livet något — avsikten är avgörande.
• Eutanasi och Assisterat självmord är olagligt i Sverige och ingår inte i palliativ vård.

Klinisk pärla

Ordinera aldrig en opioid utan att samtidigt ordinera laxantia och antiemetika vid behov. Opioidinducerad förstoppning går inte över med tiden till skillnad från illamåendet, och obehandlad förstoppning är en mycket vanlig orsak till Konfusion, Illamående och lidande i livets slutskede.

Tenta-fokus

Kunna de fyra hörnstenarna, Brytpunktssamtalets innebörd och de fyra vid-behovs-ordinationerna i livets slutskede (smärta → Morfin, andnöd → Morfin, ångest → Midazolam, rosslighet → Glykopyrron). Skilj Palliativ sedering (avsikt: lindra symtom) från Eutanasi (avsikt: avsluta liv).

Kopplingar

• Brytpunktssamtal — övergången till palliativ inriktning
• Hjärt-lungräddning — ställningstagande till Ej HLR
• Morfin — grundläggande symtomlindrande läkemedel
• Smärta — vanligaste symtomet att behandla
• Palliativ sedering — sista utvägen vid refraktära symtom