Akalkulös kolecystit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Akalkulös kolecystit är akut inflammation i gallblåsan utan gallstenar.
• Utgör 5–10 % av alla akuta kolecystiter men har betydligt högre mortalitet (upp till 30 %) än den kalkulösa formen.

Etiologi och riskfaktorer

• Typiskt hos kritiskt sjuka patienter: intensivvård, Sepsis, stora brännskador, Trauma, långvarig Parenteral nutrition, mekanisk ventilation, större kirurgi, Hjärtsvikt.
• Infektiösa orsaker hos immunsupprimerade: Cytomegalovirus, Cryptosporidium och Microsporidia hos HIV-patienter (“AIDS-kolangiopati”), Salmonella typhi, Candida.
• Parasitära: Ascaris lumbricoides i gallvägarna, Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica.
• Systemiska vaskuliter: Polyarteritis nodosa, SLE.
• Hos barn: virusinfektioner (Epstein-Barr-virus, Hepatit A) och Kawasakis sjukdom.

Patofysiologi

• Gallstas vid fasta/parenteral nutrition → ingen Kolecystokinin-driven tömning → koncentrerad, litogen galla som irriterar mukosan.
• Ischemi i gallblåsans mikrocirkulation vid hypotension, vasopressorbehandling och Systemisk inflammation — gallblåsan har ändartärförsörjning via Arteria cystica utan kollateraler.
• Ökat viskositet + slemhinneskada → sekundär bakteriell överväxt (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Anaeroba bakterier).
• Snabb progress till Gangrän, Empyem och Perforation — betydligt snabbare än vid stenorsakad kolecystit.

Symtom och diagnostik

• Diagnosen är svår eftersom patienten ofta är sederad/intuberad och inte kan ange smärta.
• Oförklarad Feber, Leukocytos, stigande Bilirubin/ALP och Sepsis utan annan fokus hos IVA-patient ska väcka misstanke.
• Klinisk undersökning: ömhet under höger arcus, ibland positivt Murphys tecken.
• Ultraljud är förstahandsmetod: förtjockad gallblåsevägg >3,5 mm, perikolecystisk vätska, distenderad gallblåsa, Gallsludge, frånvaro av stenar, ultraljuds-Murphy.
• Datortomografi vid oklarhet; HIDA-scintigrafi (utebliven fyllnad av gallblåsan) har hög sensitivitet men är opraktisk hos instabil patient.

Behandling

• Bred Antibiotika med täckning av gramnegativa och anaerober (t.ex. Piperacillin-tazobaktam eller Cefotaxim + Metronidazol).
• Perkutan kolecystostomi — förstahandsåtgärd hos den instabila IVA-patienten; snabb dränering med låg procedurrisk.
• Kolecystektomi när patienten stabiliserats, eller akut om gangrän/perforation.

Klinisk pärla

Hos en sederad IVA-patient med oförklarad sepsis och stigande leverprover — gör ultraljud av gallblåsan. Akalkulös kolecystit är en av de klassiska “ockulta” infektionsfokusen tillsammans med Sinuit och Kateterrelaterad infektion.

Tenta-fokus

Nyckelord: kritiskt sjuk, fastande, parenteral nutrition, ingen sten. Patofysiologin är gallstas + ischemi, inte obstruktion. Behandlingen hos instabil patient är perkutan kolecystostomi, inte omedelbar kolecystektomi.

Kopplingar

• Gallblåsa — det drabbade organet
• Sepsis — både orsak och konsekvens
• Cytomegalovirus — orsak hos immunsupprimerade
• Kolecystit — den kalkulösa motsvarigheten
• Ischemi — central patofysiologisk mekanism