Primär HIV-infektion

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Akut retroviral syndrom, första fasen av HIV-infektion
Nyckelfynd	Mononukleosliknande bild 2–4 veckor efter smitta, extremt hög Virusmängd, negativ eller osäker antikroppstest
Behandling	Omedelbar start av Antiretroviral behandling rekommenderas

Vad är det?

• Primär HIV-infektion (akut HIV, akut retroviralt syndrom) är perioden från smitta till att antikroppssvaret etablerats — normalt de första 4–8 veckorna.
• Symtomgivande hos 50–90 % av de smittade, men diagnosen missas ofta eftersom bilden liknar vanlig virusinfektion.
• Detta är den fas då smittsamheten är som allra högst — en oproportionerligt stor andel av all HIV-transmission sker från personer med primärinfektion.

Patofysiologi

• HIV binder CD4 plus koreceptorn CCR5 (tidiga R5-stammar) på T-hjälparceller, Makrofager och Dendritiska celler.
• Lokal replikation i submukosan de första dagarna (“eclipse phase”, ca 7–10 dygn utan detekterbart virus i blod).
• Därefter spridning till regionala Lymfkörtlar och massiv viremi med virusnivåer upp till 10^6–10^7 kopior/ml.
• Selektiv och närmast irreversibel destruktion av CD4-celler i GALT (tarmens lymfoida vävnad) — 60–80 % av kroppens minnes-CD4-celler förloras redan i denna fas.
• Skadad tarmbarriär → mikrobiell translokation → kronisk Immunaktivering som driver sjukdomsprogressen.
• Latent reservoar i vilande minnes-CD4-celler etableras inom dagar — orsaken till att infektionen inte kan botas.
• Cytotoxiskt CD8-svar och sedan neutraliserande antikroppar pressar ned viremin till en “viral set point” efter 3–6 månader.

Symtom

• Debut 2–4 veckor efter smitta, duration 1–3 veckor, oftast självbegränsande.
• Feber (>80 %), Faryngit, generaliserad Lymfadenopati, myalgi och artralgi, huvudvärk.
• Makulopapulöst Exantem på bål och ansikte (40–80 %) — icke-kliande, uppträder ca dag 2–3 efter feberdebut.
• Orala eller genitala ulcerationer är starkt talande för HIV och ovanliga vid Mononukleos.
• Diarré, viktnedgång, nattsvettningar.
• Neurologiskt: aseptisk Meningit, Facialispares, Guillain-Barrés syndrom.
• Övergående Lymfopeni, Trombocytopeni och lätt Transaminasstegring i labbet.

Diagnostik

Test	Positiv från	Kommentar
HIV-RNA (PCR)	Dag 10–12	Tidigast, extremt höga nivåer talar för akut infektion
p24-antigen	Dag 14–20	Ingår i 4:e generationens kombinationstest
4:e gen. Ag/Ab-test	Dag 15–20	Screeningtest i Sverige, fönsterperiod ca 4–6 veckor
Antikroppar (3:e gen.)	Dag 20–30	Serokonversion; Western blot historiskt konfirmationstest

• Kritiskt: vid klinisk misstanke om akut HIV räcker det INTE med ett negativt antikroppstest — beställ HIV-RNA eller kombinationstest och upprepa efter 4–6 veckor.
• Fiebigstadier I–VI beskriver serokonversionens successiva markörmönster.
• Differentialdiagnoser: EBV-mononukleos, CMV, Toxoplasmos, akut Hepatit B, Sekundär syfilis, Influensa, läkemedelsreaktion.

Behandling

• Behandling ska erbjudas omedelbart vid diagnos, oavsett CD4-tal (svenska och internationella riktlinjer).
• Fördelar med tidig start: mindre latent reservoar, bevarad CD4-population i GALT, snabbare normalisering av immunfunktion, eliminerad smittsamhet (U=U — undetectable = untransmittable).
• Standardregim: två NRTI (tenofovir + emtricitabin) plus en Integrashämmare (Dolutegravir eller bictegravir).
• Smittspårning enligt Smittskyddslagen — HIV är Anmälningspliktig och smittspårningspliktig.
• Erbjud samtidig testning för andra Sexuellt överförbara infektioner.

Klinisk pärla

Feber, faryngit och exantem hos en ung vuxen med negativ monospot ska alltid leda till HIV-testning med RNA eller kombinationstest. Orala/genitala sår tillsammans med den bilden är närmast patognomont för akut HIV.

Tenta-fokus

Fönsterperioden och testvalens ordning är kärnfrågan: HIV-RNA positiv ca dag 10, p24 ca dag 16, antikroppar ca dag 22. Kunna också förklara varför smittsamheten är extremt hög just i denna fas.

Kopplingar

• HIV — grundsjukdomen och dess förlopp
• CD4 — receptorn och den cellpopulation som förstörs
• Antiretroviral behandling — omedelbar start är standard
• Mononukleos — viktigaste differentialdiagnosen
• Smittskyddslagen — reglerar anmälan och smittspårning