Funikulär myelos

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Subakut kombinerad degeneration av Ryggmärgen (subacute combined degeneration) — en neurologisk komplikation till Vitamin B12-brist (kobalaminbrist), sällsynt även vid Folatbrist och Lustgas-exponering.
• Kännetecknas av demyelinisering av Bakssträngarna och Laterala kortikospinala banan — därav “kombinerad”.

Etiologi

• Perniciös anemi — autoimmun Atrofisk gastrit med antikroppar mot Intrinsic factor och parietalceller; vanligaste orsaken i Sverige.
• Malabsorption: Celiaki, Crohns sjukdom i terminala ileum, Ventrikelresektion, gastric bypass, Pankreasinsufficiens.
• Parasitos (BV6-fokus): Diphyllobothrium latum (fiskbandmask) konkurrerar om kobalamin i tarmen — klassisk orsak i Finland/Baltikum, från rå gäddrom och sushi.
• Bakteriell överväxt i blind loop; Helicobacter pylori-associerad atrofisk gastrit.
• Kostbrist hos Veganer och deras ammade spädbarn.
• Läkemedel: Metformin, Protonpumpshämmare, långvarig H2-blockerare.
• Lustgas (N2O) oxiderar kobolt i kobalamin irreversibelt → akut funktionell brist; ses vid missbruk och efter anestesi hos patient med marginella B12-nivåer.

Patofysiologi

• Kobalamin är kofaktor för två enzymer:
• Metioninsyntas: homocystein + metyl-THF → metionin + THF. Metionin behövs för S-adenosylmetionin (SAM) och därmed för metylering av Myelin-proteiner och fosfolipider.
• Metylmalonyl-CoA-mutas: metylmalonyl-CoA → succinyl-CoA. Brist ger ackumulation av Metylmalonsyra och inbyggnad av onormala grenade fettsyror i myelinet.
• Resultat: ojämn, “svampig” vakuoliserande demyelinisering med start i mellersta–nedre torakala ryggmärgen, initialt i Bakssträngarna.
• Samma metabola block ger Megaloblastisk anemi via försämrad DNA-syntes (funktionell folatbrist, “metylfolatfällan”).

Symtom

• Debuterar smygande, symmetriskt, distalt i benen.
• Bakssträngssymtom: nedsatt Vibrationssinne och Ledkänsla, sensorisk Ataxi, positivt Rombergs tecken, gångosäkerhet i mörker.
• Kortikospinala symtom: spasticitet, stegrade reflexer, positivt Babinskis tecken — men samtidig Polyneuropati kan paradoxalt ge slappa reflexer.
• Parestesier och stickningar i händer och fötter.
• Kognitiv påverkan, irritabilitet, depression, i svåra fall Demens (“megaloblastic madness”), Optikusneuropati.

Diagnostik och behandling

• S-B12 (kobalamin), men normalvärde utesluter inte brist — komplettera med Metylmalonsyra (förhöjd) och Homocystein (förhöjd). Vid ren Folatbrist är homocystein förhöjt men MMA normalt.
• Blodstatus: Makrocytos (MCV > 100), hypersegmenterade Neutrofiler — men neurologiska symtom kan föregå anemin och ses även vid normalt MCV.
• Antikroppar mot Intrinsic factor och Parietalceller; gastroskopi vid misstänkt perniciös anemi.
• MRT ryggmärg: T2-hyperintensitet i bakssträngarna, “inverted V”-tecken.
• Behandling: Hydroxokobalamin i.m. i laddningsdos följt av underhåll, alternativt högdos peroralt B12. Behandla tidigt — förändringar som funnits > 6–12 månader kan bli permanenta.

Klinisk pärla

Ge aldrig enbart Folsyra till patient med misstänkt B12-brist. Folat korrigerar anemin men inte det neurologiska blocket — den funikulära myelosen kan då fortskrida oupptäckt till irreversibel skada. Kontrollera alltid B12 innan folat sätts in.

Tenta-fokus

Kombinationen nedsatt vibrationssinne + spasticitet + positiv Babinski + makrocytär anemi är patognomon för funikulär myelos. Skilj från Tabes dorsalis (Neurosyfilis), som bara drabbar bakssträngarna och ger nedsatta reflexer och Argyll Robertson-pupiller.

Kopplingar

• Vitamin B12-brist — grundorsaken
• Perniciös anemi — vanligaste etiologin
• Diphyllobothrium latum — parasitär orsak
• Metylmalonsyra — känsligaste laboratoriemarkören
• Megaloblastisk anemi — den hematologiska parallellen