Vårdrelaterad pneumoni
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Vårdrelaterad pneumoni (HAP, hospital-acquired pneumonia) är en Pneumoni som debuterar 48 timmar eller senare efter inläggning och som inte inkuberade vid ankomsten.
- Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är undergruppen som uppträder mer än 48 timmar efter Intubation.
- Räknas till Vårdrelaterade infektioner och är den vanligaste infektionen på IVA samt en av de mest dödliga.
Epidemiologi och riskfaktorer
- Drabbar cirka 1 procent av alla inneliggande patienter; kraftigt ökad risk vid mekanisk ventilation.
- Riskfaktorer: hög ålder, KOL, Hjärtsvikt, Immunsuppression, Sedering, Nasogastrisk sond, ryggläge, tidigare antibiotika, Protonpumpshämmare, kirurgi i buk eller thorax, Malnutrition och nedsatt medvetandegrad.
Etiologi
- Tidig HAP (inom 4 dygn, ingen tidigare antibiotika): liknar samhällsförvärvad flora — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, meticillinkänslig Staphylococcus aureus.
- Sen HAP (från dag 5, eller tidigare antibiotika/riskfaktorer): Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia och MRSA.
- ESBL-producerande Enterobacterales och karbapenemresistenta stammar är växande problem.
- Legionella pneumophila kan spridas via sjukhusets vattensystem.
Patofysiologi
- Kolonisering av Orofarynx med gramnegativ sjukhusflora sker snabbt hos svårt sjuka — fibronektin på epitelet bryts ner och exponerar receptorer för gramnegativa bakterier.
- Mikroaspiration av kontaminerat sekret förbi tubkuffen är den dominerande smittvägen vid VAP.
- Tuben slår ut Mukociliär clearance och Hostreflex, och Biofilm bildas på tubens insida.
- Syrahämmande läkemedel höjer ventrikelns pH och tillåter bakteriell överväxt i magsäcken.
Diagnostik
- Nytt eller progredierande Lunginfiltrat på Lungröntgen plus minst två av: Feber över 38 grader, Leukocytos eller Leukopeni, purulent luftvägssekret, försämrad Oxygenering.
- Odling från nedre luftvägar: Trakealsekret, BAL eller skyddad borste — ta före antibiotikastart.
- Blododling, Urinantigen för Legionella och pneumokock, PCR-panel för luftvägsvirus.
- Procalcitonin används främst för att styra behandlingslängd, inte för att ställa diagnos.
- Differentialdiagnoser: Lungemboli, ARDS, Lungödem, Atelektas, Aspirationspneumonit och Läkemedelsutlöst lungsjukdom.
Behandling
- Empirisk terapi styrs av lokal resistensepidemiologi, insjuknandetidpunkt och tidigare odlingssvar.
- Tidig HAP utan riskfaktorer: Cefotaxim eller Piperacillin-tazobactam.
- Sen HAP eller VAP: Pseudomonas-täckande medel som Piperacillin-tazobactam, Ceftazidim, Cefepim eller Meropenem, eventuellt initialt kombinerat med Aminoglykosid vid septisk chock. Vankomycin eller Linezolid läggs till vid MRSA-misstanke.
- De-eskalera enligt odlingssvar; behandlingstid oftast 7 dagar.
Prevention
- Halvsittande läge 30–45 grader, daglig Sederingsuppehåll och bedömning av extubationsmöjlighet.
- Munvård, subglottisk sekretdränage, undvikande av onödig Stressulcusprofylax och Handhygien.
- Undvik rutinmässiga tubbyten och slutna sugsystem enligt lokal rutin.
Klinisk pärla
Skilj Aspirationspneumonit (kemisk skada av surt maginnehåll, snabbt insjuknande, oftast ingen antibiotika behövs) från Aspirationspneumoni (bakteriell infektion efter aspiration, långsammare, kräver antibiotika). Rutinmässig antibiotika vid ren aspirationspneumonit selekterar bara fram resistenta stammar.
Tenta-fokus
Kunna tidsgränserna: pneumoni inom 48 timmar efter inläggning = Samhällsförvärvad pneumoni; efter 48 timmar = HAP; efter 48 timmar i respirator = VAP. Och kunna varför sen HAP behandlas bredare: risken för Pseudomonas aeruginosa och MRSA stiger med vårdtid och tidigare antibiotikaexponering.
Kopplingar
- Pseudomonas aeruginosa — nyckelpatogen vid sen HAP och VAP
- Ventilatorassocierad pneumoni — undergruppen med högst mortalitet
- Vårdrelaterade infektioner — den övergripande kategorin
- Mikroaspiration — den centrala patogenesmekanismen
- Antibiotikaresistens — styr valet av empirisk terapi