Icke-tuberkulösa mykobakterier

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · syrafasta stavar · miljöbakterier · opportunister · ej anmälningspliktiga

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterier – samlingsbegrepp för alla mykobakterier utom M. tuberculosis-komplexet och M. leprae (>200 arter)
Familj	Mycobacteriaceae
Morfologi och färgning	Syrafasta stavar – i mikroskop identiska med M. tuberculosis
Syrekrav	Aeroba
Växtbetingelser	Odlas på samma medier som TB; indelas efter växthastighet och pigment
Reservoar	Miljön: vatten (särskilt varmvattensystem), jord, damm, biofilm i rörledningar, akvarier
Smittväg	Miljöexponering – inhalation, inokulation, ingestion. INGEN person-till-person-smitta
Inkubationstid	Veckor till år; ofta smygande
R₀	0 – smittar inte mellan människor
Målorgan	Lunga, Lymfkörtlar, Hud och mjukdelar, dissemination vid immunbrist
Anmälningspliktig	Nej (till skillnad från tuberkulos)

Vad är agenset?

• Icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM, atypiska mykobakterier, MOTT) är ett samlingsbegrepp för >200 mykobakteriearter som lever i miljön och som kan orsaka opportunistisk sjukdom.
• De delar mykobakteriernas Mykolsyror, syrafasthet och intracellulära livsstil, men de är miljöorganismer, inte humanpatogener i egentlig mening.
• Runyon-klassifikationen delar in dem efter växthastighet och pigmentbildning:
  • Grupp I – Fotokromogener (pigment endast efter ljusexponering): M. kansasii, M. marinum.
  • Grupp II – Skotokromogener (pigment i mörker): M. scrofulaceum, M. gordonae.
  • Grupp III – Nonkromogener (inget pigment, långsamväxande): M. avium-komplexet (MAC), M. ulcerans, M. xenopi.
  • Grupp IV – Snabbväxande (<7 dagar): M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae.
• Denna gruppering är delvis föråldrad men används fortfarande pedagogiskt och i tentasammanhang.

Epidemiologi

• Incidensen ökar i höginkomstländer medan tuberkulos minskar – i flera länder är NTM-sjukdom nu vanligare än TB. Orsaker: åldrande befolkning, fler med KOL och bronkiektasier, fler immunsupprimerade, bättre diagnostik och möjligen förändrade varmvattensystem.
• Ingen smittspridning mellan människor → ingen epidemiologisk kurva i klassisk mening, ingen smittspårning, ingen anmälningsplikt. Undantag: M. abscessus har visats spridas mellan patienter med Cystisk fibros på specialistcentra – ett omdiskuterat undantag.
• Klassiska riskgrupper och deras typiska agens:
  • Äldre med KOL/emfysem och rökanamnes → M. avium-komplexet, M. kansasii, kavitär lungsjukdom i överloberna.
  • Smala, äldre kvinnor utan lungsjukdom → nodulär bronkiektatisk MAC-sjukdom i mellanloben och lingula (Lady Windermere syndrome).
  • Cystisk fibros och bronkiektasier → M. abscessus, MAC.
  • HIV med CD4 <50 → disseminerad MAC.
  • Barn 1–5 år → cervikofacial lymfadenit av MAC eller M. scrofulaceum.
  • Akvarister och fiskhanterare → M. marinum.
  • Efter kirurgi, injektioner, tatuering, kosmetiska ingrepp, pedikyr → snabbväxare (M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae).
  • Anti-IFN-γ-autoantikroppar (framför allt hos personer med sydostasiatiskt ursprung) och genetiska defekter i IL-12/IFN-γ-axeln (Mendelsk susceptibilitet för mykobakteriell sjukdom) → disseminerad NTM-sjukdom hos i övrigt friska.
• M. ulcerans (Buruli-sår) är endemiskt i Västafrika och Australien och är den tredje vanligaste mykobakteriella sjukdomen i världen efter TB och lepra.

Smittvägar och smittsamhet

• Inhalation av aerosoler från duschar, bubbelpooler (“hot tub lung”), luftfuktare och kranvatten.
• Direkt inokulation i hud vid trauma, kirurgi, injektion, tatuering, akupunktur, protesinläggning eller kontakt med akvarievatten.
• Ingestion – disseminerad MAC vid HIV tros ofta ha sin ingång via mag-tarmkanalen.
• Biofilm i rörledningar och duschmunstycken är den centrala miljönischen; NTM är dessutom naturligt resistenta mot klorering, vilket förklarar varför de överlever i kommunala vattensystem.
• Ingen isolering krävs och ingen smittspårning görs – detta är en av de mest praktiskt betydelsefulla skillnaderna mot tuberkulos.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• NTM är opportunister: de kräver antingen en lokal anatomisk defekt (bronkiektasier, emfysem, kavitet, främmande material, sår) eller en systemisk immundefekt (särskilt i IL-12/IFN-γ-axeln eller CD4-brist).
• De överlever intracellulärt i makrofager på samma sätt som M. tuberculosis – blockerad fagosommognad, mykolsyraskyddad cellvägg – och framkallar ett granulomatöst svar med eller utan nekros.
• Histologin är ofta omöjlig att skilja från tuberkulos, vilket är en klassisk diagnostisk fälla.
• Biofilmbildning förklarar både miljöpersistensen och den mycket höga behandlingssvikten vid protes- och kateterinfektion.
• Temperaturpreferenser styr tropismen: M. marinum växer bäst vid 30–32 °C → drabbar svala extremiteter (händer, underarmar) och sprider sig sällan systemiskt. Samma princip som hos Mycobacterium leprae.
• M. ulcerans producerar Mykolakton, ett polyketidtoxin som är immunsuppressivt och analgetiskt – därför är Buruli-såret stort, nekrotiskt och påfallande smärtfritt.

Virulensfaktorer

• Mykolsyror och komplex lipidcellvägg – syrafasthet, extrem resistens mot desinfektionsmedel, klor, torka och antibiotika.
• Biofilmbildning – miljöpersistens och behandlingsresistens på främmande material.
• Naturligt bred antibiotikaresistens – många NTM är resistenta mot alla klassiska tuberkulosläkemedel. M. abscessus är känd som “antibiotikamardrömmen” och har bland annat erm(41)-genen som ger inducerbar makrolidresistens.
• Mykolakton (M. ulcerans) – nekrotiserande, immunsuppressivt och smärtstillande toxin.
• Glykopeptidolipider (GPL) hos MAC – modulerar värdcellsvaret och styr koloni­morfologi (glatt/skrovlig; skrovlig morfotyp är mer virulent).

Symtom och klinisk bild

• Lungsjukdom (vanligast):
  • Kavitär form hos äldre rökare med KOL – liknar postprimär tuberkulos med apikala kaverner. M. kansasii ger den mest TB-lika bilden.
  • Nodulär bronkiektatisk form – smala, äldre kvinnor, ofta med pectus excavatum och skolios; småknottrig “tree-in-bud”-bild och bronkiektasier i mellanloben och lingula. Kronisk hosta, trötthet, viktnedgång under år.
  • “Hot tub lung” – hypersensitivitetspneumonit snarare än infektion, efter bubbelpoolsexponering för MAC.
• Cervikal lymfadenit hos barn 1–5 år: ensidig, oöm, långsamt växande submandibulär eller preaurikulär körtel som blir livfärgad/violett, mjuknar och kan fistulera. Barnet är i övrigt helt friskt och afebrilt – vilket skiljer det från bakteriell lymfadenit. Behandlingen är kirurgisk excision, inte antibiotika.
• Hud- och mjukdelsinfektion:
  • M. marinum – “Simbassängsgranulom” / “fish tank granuloma”: papel eller nodulus på hand eller finger efter akvariearbete eller skavsår i vatten, som sprider sig i en sporotrikoid, lymfangitisk kedja uppför underarmen.
  • Snabbväxare efter injektion, kirurgi, tatuering eller pedikyr: kroniska abscesser och sår som inte svarar på vanliga antibiotika.
  • M. ulcerans – Buruli-sår: smärtfri nodul → stort undermineriat nekrotiskt sår, ofta på ben eller arm. Tredje vanligaste mykobakteriella sjukdomen globalt.
• Disseminerad MAC vid HIV med CD4 <50: hög svängande feber, kraftig viktnedgång, nattsvettningar, diarré, buksmärta, hepatosplenomegali, anemi och kraftigt förhöjt ALP. Ofta positiv blododling.
• Kateter-, protes- och främmandekroppsinfektioner med snabbväxare.

Diagnostik

• Kärnproblemet: att skilja kolonisation/kontamination från äkta sjukdom. Eftersom NTM finns i kranvatten kan ett enstaka positivt prov vara helt betydelselöst.
• ATS-IDSA-kriterierna för NTM-lungsjukdom kräver alla tre:
  1. Kliniska symtom (hosta, sputum, viktnedgång, trötthet).
  2. Radiologiska fynd (kaviteter, eller noduli + bronkiektasier på HRCT).
  3. Mikrobiologiska: ≥2 separata positiva sputumodlingar, eller 1 positiv BAL/bronksköljvätska, eller biopsi med granulom + positiv odling.
  • Uteslutande av andra diagnoser, framför allt tuberkulos.
• Syrafast mikroskopi kan inte skilja NTM från M. tuberculosis – ett positivt direktpreparat måste alltid följas av artbestämning. Detta är ett av de vanligaste praktiska misstagen.
• Artbestämning med MALDI-TOF, linjeprobtest eller sekvensering (hsp65, rpoB, 16S) är obligatorisk, eftersom behandlingen skiljer sig helt mellan arterna.
• Resistensbestämning ska göras: makrolid och amikacin för MAC; klaritromycin, amikacin och erm(41)-status för M. abscessus; rifampicin för M. kansasii.
• PPD kan bli falskt positiv vid NTM-exponering – det var en av de historiska huvudanledningarna till att IGRA utvecklades. IGRA är negativ vid de flesta NTM (undantag M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, som har ESAT-6/CFP-10-homologer).
• Blododling i särskilda mykobakteriflaskor vid misstänkt disseminerad MAC.

Behandling och profylax

• Grundprincip: lång, multipel, artstyrd behandling – och ibland ingen behandling alls. Vid lindrig, långsamt progredierande lungsjukdom hos en skör patient kan observation vara rätt val, eftersom behandlingen är toxisk och långvarig.
• MAC-lungsjukdom: Azitromycin (eller klaritromycin) + Rifampicin + Etambutol, oftast 3 gånger i veckan vid nodulär bronkiektatisk sjukdom och dagligen vid kavitär. Behandlingstid: tills 12 månaders negativa odlingar uppnåtts – i praktiken 15–18 månader. Tillägg av amikacin (inhalerat liposomalt eller intravenöst) vid svår eller refraktär sjukdom.
• Disseminerad MAC vid HIV: azitromycin + etambutol (± rifabutin) tillsammans med Antiretroviral behandling; behandlingen kan sättas ut när CD4 >100 i minst 6 månader. Risk för IRIS när immunförsvaret återhämtar sig.
• M. kansasii: rifampicin + etambutol + isoniazid eller makrolid i 12 månader – den NTM som svarar bäst på behandling och liknar TB mest även terapeutiskt.
• M. abscessus: mycket svårbehandlad. Initial intravenös fas med amikacin + imipenem/cefoxitin + tigecyklin, följt av lång oral fas; makrolid endast om erm(41) är inaktiv. Bot uppnås ofta inte och kirurgi krävs ofta.
• M. marinum: klaritromycin + etambutol eller doxycyklin/rifampicin i 3–6 månader – behandla minst 4–6 veckor efter utläkning.
• Kirurgi är ofta avgörande: excision av lymfkörtel hos barn, resektion av lokaliserad kavitet, avlägsnande av protes, kateter eller infekterat implantat.
• Pyrazinamid är verkningslöst mot i stort sett alla NTM.
• Profylax: undvik aerosolexponering (byt duschmunstycken, undvik bubbelpool) hos högriskpatienter; handskar vid akvariearbete; strikt hygien vid kosmetiska och kirurgiska ingrepp; hos HIV är den effektiva profylaxen ART som håller CD4 uppe.

Tenta-fokus

NTM smittar inte mellan människor, är inte anmälningspliktiga och kräver ingen isolering – motsatsen till tuberkulos. Men direktmikroskopi kan inte skilja dem åt, så ett syrafast preparat måste alltid artbestämmas. ATS/IDSA-kriterierna kräver kliniska + radiologiska + mikrobiologiska fynd eftersom en enstaka odling ofta bara speglar kranvatten.

Klinisk pärla

Tre mönster som nästan ger diagnosen direkt: en smal äldre kvinna med kronisk hosta och bronkiektasier i mellanloben (MAC, Lady Windermere), ett friskt förskolebarn med en oöm, violettfärgad, ensidig halskörtel utan feber (NTM-lymfadenit – excidera, ge inte antibiotika), och en akvarist med en nodulär, sporotrikoid kedja uppför underarmen (M. marinum).

Kopplingar

• Övriga mykobakterier: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium.
• Immundefekter: HIV, Mendelsk susceptibilitet för mykobakteriell sjukdom, IL-12-IFN-gamma-axeln.
• Anatomiska riskfaktorer: Bronkiektasier, Cystisk fibros, KOL.

Relaterat: Runyon-klassifikationen, Mycobacterium avium, Mykolsyror, Syrafasthet, Buruli-sår, Opportunistisk infektion, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar