Waldenströms makroglobulinemi

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Ett Lymfoplasmacytiskt lymfom med benmärgsengagemang och monoklonal IgM-produktion — ett indolent B-cellslymfom i gränslandet mellan lymfom och Plasmacellssjukdom.
• Uppkallat efter den svenske internmedicinaren Jan Waldenström, som beskrev sjukdomen 1944.
• Sällsynt: cirka 3–5 fall per miljon och år; medianålder vid diagnos cirka 70 år, något vanligare hos män.

Patogenes

• Malign klon av lymfoplasmacytoida celler som befinner sig mellan B-cell och Plasmacell i differentiering.
• MYD88 L265P-mutation finns hos över 90 % — konstitutiv aktivering av NF-kB via IRAK-signalering. Viktig diagnostisk och behandlingsstyrande markör.
• CXCR4-mutationer hos cirka 30 % — associerade med högre IgM-nivåer, mer Hyperviskositetssyndrom och sämre svar på Ibrutinib.
• Förstadium: IgM-MGUS, som progredierar till WM med cirka 1,5 % per år.

Klinisk bild

Av tumörinfiltration:

• Anemi (vanligaste debutfyndet), Trombocytopeni, Trötthet, B-symtom, Lymfadenopati, Hepatosplenomegali.

Av det monoklonala IgM-proteinet (det som gör WM unikt):

• Hyperviskositetssyndrom (10–30 %): IgM är en stor pentamer → kraftigt ökad plasmaviskositet. Ger Epistaxis, tandköttsblödning, Huvudvärk, Yrsel, synnedgång, Tinnitus, förvirring, i svåra fall koma. Ögonbottnen visar dilaterade, segmenterade “korvformade” retinalvener — patognomont.
• Kryoglobulinemi typ I: Raynauds fenomen, Akrocyanos, Purpura, sår.
• Perifer neuropati: anti-MAG-antikroppar ger demyeliniserande, distal, symmetrisk, huvudsakligen sensorisk neuropati med ataxi.
• Kall-agglutininsjukdom: Hemolytisk anemi.
• AL-amyloidos vid lättkedjedeposition.
• Bing-Neels syndrom: infiltration i CNS.

Diagnostik

• Serumelektrofores med Immunfixering: monoklonalt IgM (M-komponent), oavsett nivå.
• Benmärgsbiopsi: minst 10 % lymfoplasmacytisk infiltration; Immunfenotyp CD19+, CD20+, CD22+, sIgM+, oftast CD5−, CD10−, CD23− (skiljer från KLL och Mantelcellslymfom).
• MYD88 L265P-analys med PCR.
• Serumviskositet, Kryoglobulin, Beta-2-mikroglobulin (prognostisk), Fundoskopi.
• Obs: rouleauxbildning och falskt låg mätning av vissa analyser pga proteinet.

Behandling

• Asymtomatisk (smouldering) WM behandlas inte — watch and wait, oavsett IgM-nivå.
• Akut hyperviskositet: Plasmaferes omedelbart (IgM är till 80 % intravaskulärt → effektivt).
• Systemisk behandling: Rituximab i kombination med Bendamustin eller Cyklofosfamid/Dexametason.
• BTK-hämmare: Ibrutinib, Zanubrutinib — särskilt effektiva vid MYD88-mutation.
• Proteasomhämmare (Bortezomib) vid behov av snabbt svar.
• Medianöverlevnad över 10 år; IPSSWM används för prognosbedömning.

Klinisk pärla

Ge aldrig Rituximab som singelbehandling vid högt IgM utan förberedelse — det kan utlösa en IgM-flare med paradoxal stegring och akut Hyperviskositetssyndrom. Plasmaferes eller kombinationsbehandling först.

Tenta-fokus

Skilj WM från Multipelt myelom: WM har IgM, lymfadenopati/splenomegali, hyperviskositet och neuropati — men inga lytiska skelettdestruktioner och sällan Njursvikt eller Hyperkalcemi (CRAB-kriterierna hör till myelom).

Kopplingar

• IgM — den monoklonala immunglobulinklassen
• Hyperviskositetssyndrom — den akuta komplikationen
• Multipelt myelom — viktigaste differentialdiagnos
• Typ III-överkänslighet — kryoglobulinemi involverar immunkomplexmekanismer