Kalciumflödeshämmare

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Läkemedel som blockerar spänningsstyrda L-typs kalciumkanaler och därmed minskar kalciuminflödet i glatt muskulatur och hjärtmuskel.
• Kallas även kalciumantagonister eller kalciumkanalblockerare (CCB).

Två grupper med helt olika profil

	Dihydropyridiner	Icke-dihydropyridiner
Exempel	Amlodipin, Felodipin, Nifedipin, Nimodipin	Verapamil, Diltiazem
Selektivitet	Kärl >> hjärta	Hjärta ≥ kärl
Effekt	Vasodilatation, sänkt Perifer resistans	Negativ krono-, dromo- och inotropi
Reflextakykardi	Ja (särskilt kortverkande)	Nej — sänker pulsen
Huvudindikation	Hypertoni, vasospastisk angina	Frekvensreglering vid Förmaksflimmer, SVT, angina
Typiska biverkningar	Ankelödem, huvudvärk, flush, gingival hyperplasi	Förstoppning (verapamil), bradykardi, AV-block

Tenta-fokus

Skillnaden i selektivitet härleds ur var L-typskanalen sitter och hur den arbetar. I kärlens glatta muskulatur styr kalciuminflödet tonus direkt via MLCK. I Sinusknutan och AV-noden är L-typskanalen ansvarig för själva uppstroken i aktionspotentialen — dessa celler har inga snabba natriumkanaler. Att blockera L-typskanalen där sänker alltså både frekvens och överledning. Dihydropyridinernas kärlselektivitet beror på att de binder företrädesvis den depolariserade kanalen, och kärlets glatta muskulatur har en mindre negativ vilomembranpotential än myokardiet.

Klinisk användning

• Hypertoni — amlodipin är ett av förstahandsmedlen, särskilt effektivt hos äldre och personer med afrikanskt ursprung (lågreninhypertoni), och kombineras väl med ACE-hämmare eller ARB.
• Angina pectoris — både stabil och vasospastisk (Prinzmetals angina, där CCB är förstahandsval och betablockad kan förvärra).
• Frekvensreglering vid förmaksflimmer/fladder — verapamil eller diltiazem, särskilt när betablockad är olämpligt (Astma).
• Nimodipin vid Subaraknoidalblödning — minskar vasospasm och förbättrar neurologiskt utfall. Enda CCB med den indikationen tack vare hög lipofilicitet och CNS-penetration.
• Raynauds fenomen, Pulmonell hypertension i utvalda fall.

Klinisk pärla

Ankelödem av amlodipin är inte vätskeretention och svarar inte på diuretika. Mekanismen är selektiv dilatation av prekapillära arterioler utan motsvarande dilatation av venolerna, vilket ökar det hydrostatiska trycket i kapillären. Rätt åtgärd är att lägga till en ACE-hämmare eller ARB, som dilaterar även på venolsidan och därmed utjämnar trycket — ödemet minskar med upp till 75 %. Att sätta in furosemid istället är en klassisk onödig förskrivningskaskad.

Kontraindikationer och interaktioner

• Verapamil och diltiazem är kontraindicerade vid HFrEF — negativ inotropi förvärrar svikten. Amlodipin och felodipin är däremot säkra vid hjärtsvikt.
• Kombination av verapamil/diltiazem med Betablockerare intravenöst är farlig — risk för allvarlig bradykardi, AV-block III och asystoli.
• Kontraindicerat vid sjuk sinusknuta, AV-block II–III utan pacemaker, och vid WPW-syndrom med förmaksflimmer.
• Verapamil och diltiazem hämmar CYP3A4 och P-glykoprotein → höjer koncentrationen av simvastatin, Digoxin, Ciklosporin och NOAK. Grapefruktjuice förstärker effekten av dihydropyridiner.

Tenta-fokus

Intoxikation med kalciumflödeshämmare är bland de farligaste läkemedelsförgiftningarna: bradykardi, chock, och — patognomont — hyperglykemi, eftersom L-typskanaler behövs för insulinfrisättning från β-cellen. Behandlingen är därför också ovanlig: kalcium i.v., Glukagon, vasopressorer, och framför allt högdos insulin med glukos (HIET), som förbättrar myokardiets kolhydratutnyttjande i en situation där hjärtat inte kan använda fettsyror. Att hyperglykemin både är ett diagnostiskt tecken och en ledtråd till behandlingen är poängen.

Kopplingar

Relaterat: Amlodipin, Verapamil, Hypertoni, Angina pectoris, Kalciumkanal, Förmaksflimmer