Medelhavsområdet

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Regionnot · reseanamnes · endemiska agens

Om denna not

Regionnot, inte en agensnot. Omfattar Sydeuropa och Medelhavets kuster — Portugal, Spanien, Frankrikes sydkust, Korsika, Italien, Grekland och Turkiet. För Nordafrika, se Nordafrika och Mellanöstern.

Reseanamnes — tänk först på detta

• Detta är den endemiska region som ligger närmast Sverige och som svenskar reser till mest. Parasitos efter en semester i Spanien eller Grekland är ovanligt men inte omöjligt.
• Smärtfritt hudsår eller feber med splenomegali hos person eller hund från Medelhavet → Leishmania (infantum). Hunden är huvudreservoar.
• Cystisk leverförändring hos person från Grekland, Turkiet eller Spanien → Echinococcus granulosus.
• Bad i floden Cavu på Korsika → Schistosoma (haematobium). Den första etablerade europeiska härden på decennier, upptäckt 2013, med svenska och tyska turister bland de smittade.
• Rå vattenkrasse i Portugal eller Spanien → Fasciola hepatica.

Endemiska parasiter

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Leishmania	Viscerall leishmaniasis och Kutan leishmaniasis (infantum)	Spanien, Italien, Grekland, Portugal, Turkiet, Frankrikes sydkust	Sandmygga; hunden är reservoar
Echinococcus granulosus	Cystisk ekinokockos	Grekland, Turkiet, Italien, Spanien, Sardinien	Hundavföring, fårskötsel
Echinococcus multilocularis	Alveolär ekinokockos	Turkiet	Rävavföring
Schistosoma	Schistosomiasis (haematobium)	Korsika (floden Cavu)	Hudpenetration i sötvatten
Fasciola hepatica	Fascioliasis	Portugal, Spanien, Frankrike	Rå vattenkrasse
Opisthorchis	Opistorkiasis (felineus)	Italien (Trasimenosjön, Lago Maggiore — carpaccio av abborre)	Rå sötvattensfisk
Diphyllobothrium latum	Difyllobotriasis	Italienska och franska alpsjöar	Rå insjöfisk
Ancylostoma duodenale	Hakmask	Historiskt Italien och Portugal (gruvarbetaranemi)	Perkutan och oral
Strongyloides stercoralis	Strongyloidiasis	Endemiska fickor i Italien och Spanien	Perkutan, autoinfektion
Taenia saginata	Taeniasis	Hela regionen	Rå nötfärs
Trypanosoma cruzi	Chagas sjukdom hos migranter	Spanien har flest fall i Europa	Kongenitalt, transfusion, transplantation

Övriga agens att ha med i differentialen

• Virus: Denguevirus och Chikungunyavirus (lokala utbrott i Italien och Frankrike via Aedes albopictus), West Nile-virus, Krim-Kongo-blödarfebervirus (Turkiet, Balkan), Hepatit A-virus, Rabiesvirus (fladdermöss).
• Bakterier: Brucella (opastöriserad fårost — klassisk medelhavssmitta), Coxiella burnetii, Rickettsia (Medelhavsfläckfeber via hundfästing), Leptospira, Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila (hotell och spa).
• Svampar: Histoplasma capsulatum (grottor), Aspergillus.

Tenta-fokus

Medelhavet är Leishmania infantums region, och det centrala att kunna är att hunden är huvudreservoar. Det förklarar varför importerade hundar från Spanien, Grekland och Italien kan bära på parasiten, och varför sjukdomen drabbar både barn och immunsupprimerade vuxna. Kom också ihåg HIV-samsjukligheten — i södra Europa har delade sprutor varit en dokumenterad smittväg, och HIV ökar risken för visceralisering hundra- till tusenfaldigt.

Klinisk pärla

Korsikafallen är värda att minnas som princip: klimatförändring och resande flyttar endemiska gränser norrut. En sjukdom man lärt sig är tropisk kan dyka upp på en fransk badflod. Vid oklar hematuri hos någon som badat i sötvatten i Sydeuropa efter 2013 är Schistosoma inte längre en orimlig tanke — och serologin blir positiv först 6–12 veckor efter exponeringen.

Sjukvårdsresurser

Sjukvårdspoäng	████████░░ 8,1 / 10
Spridning	7,6 (Grekland, Turkiet) – 8,5 (Spanien, Frankrike)
Grund	UHC Service Coverage Index 2021

• Väl utbyggda system med utmärkta hälsoutfall. Spanien och Italien har bland världens högsta medellivslängd, delvis kopplat till kost och levnadsvanor snarare än enbart vård.
• Ekonomiska kriser har lämnat spår. Grekland genomförde kraftiga nedskärningar under åtstramningsåren efter 2010, med mätbar påverkan på tillgänglighet och på vissa smittskyddsindikatorer.
• Regionen har god parasitologisk kompetens eftersom leishmaniasis och ekinokockos är inhemska — spanska, italienska och turkiska laboratorier hör till Europas mest erfarna på dessa diagnoser.
• Turkiet har byggt ut kraftigt genom hälsoreformen efter 2003 och tagit emot miljontals syriska flyktingar, vilket ökat belastningen och fört in Kutan leishmaniasis i nya områden.
• Trypanosoma cruzi i Spanien är ett exempel på hur migration skapar nya vårdbehov i ett system som inte byggts för dem — screening av gravida från endemiska områden är införd men täckningen varierar.

Varför finns dessa agens just här?

• Medelhavsklimatet med varma, torra somrar är idealiskt för sandmyggor, vilket gör regionen till Europas leishmaniasishärd.
• Hunden som reservoar är den avgörande determinanten för Leishmania infantum. Kanin leishmaniasis är utbredd, och infekterade hundar som importeras norrut för adoption sprider parasiten till länder utan vektor.
• Fårskötsel med gårdshundar som utfodras med rått slaktavfall upprätthåller Echinococcus granulosus — särskilt på Sardinien, i Grekland och i Turkiet.
• Opastöriserad fårost är den klassiska smittvägen för Brucella, djupt förankrad i regionens mattradition.
• Bevattningskanaler och betesmarker vid vattendrag ger Fasciola hepatica via vildplockad vattenkrasse.
• Klimatförändringen flyttar tropiska vektorer norrut. Aedes albopictus är nu etablerad i stora delar av Sydeuropa och har gett lokala utbrott av Denguevirus och Chikungunyavirus i Italien och Frankrike. Korsikahärden av Schistosoma sedan 2013 är det tydligaste exemplet på att en sjukdom man lärt sig är tropisk kan etablera sig i Europa.
• Turism och rörlighet gör att exponeringen når långt fler människor än den bofasta befolkningen.

Åtgärder — upstream, midstream, downstream

Nivå	Åtgärd	Kommentar
Upstream	Pastöriseringskrav, kontrollerad slakt och förbud mot att utfodra hundar med rått slaktavfall, vattenkvalitetsövervakning i badfloder, klimatanpassning och beredskap för nya vektorer	Islands ekinokockoseradikering byggde på just förbudet mot slaktavfall till hundar — principen är direkt överförbar
Midstream	Avmaskning av hundar med Praziquantel, deltametrinhalsband och hundvaccin mot leishmaniasis, Aedes-övervakning och bekämpning, blodgivarscreening och screening av gravida för Chagas sjukdom, badvattenprovtagning	Hundvaccin mot leishmaniasis finns och är den tydligaste One Health-åtgärden i regionen — man vaccinerar reservoaren, inte människan
Downstream	Liposomalt amfotericin B vid viscerall leishmaniasis, lokal eller systemisk behandling av kutan form, PAIR eller kirurgi vid hydatidcysta, Triklabendazol vid fascioliasis, Benznidazol vid Chagas	Punktera aldrig en misstänkt hydatidcysta okritiskt — anafylaxi och sekundär spridning är reella risker

Kopplingar

Relaterat: Leishmaniasis, Cystisk ekinokockos, Fascioliasis, Schistosomiasis, Europa, Nordafrika och Mellanöstern, Sverige, Zoonos, Modul 2 - Tropiska sjukdomar