Fördröjd överkänslighet typ IV

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Typ IV-överkänslighet (delayed-type hypersensitivity, DTH) är den enda av Gell och Coombs fyra typer som är cellmedierad — den drivs av T-celler, inte antikroppar.
• Kallas “fördröjd” eftersom reaktionen tar 24–72 timmar att utvecklas — den tid som krävs för att rekrytera och aktivera T-celler och makrofager.
• Är samma mekanism som ger skydd mot intracellulära patogener; sjukdom uppstår när svaret blir överdrivet eller riktas mot ofarliga antigen.

Patofysiologi

• Sensibiliseringsfas (1–2 veckor):
  • Antigenet (ofta en hapten — en liten molekyl som binder kovalent till kroppseget protein) tas upp av Langerhansceller/dendritiska celler i huden.
  • Presenteras på MHC klass II (till CD4) eller MHC klass I (till CD8) i regional lymfkörtel → bildning av effektor- och minnes-T-celler.
• Effektorfas (24–72 h efter förnyad kontakt):
  • Minnes-T-celler i vävnaden känner igen antigenet och utsöndrar IFN-gamma, TNF-alfa, IL-2 och kemokiner.
  • Makrofager aktiveras (M1-fenotyp), uppregleras för att producera reaktiva syreradikaler, NO och proteaser.
  • Vid kvarstående antigen bildas Granulom — makrofager omvandlas till epiteloidceller och Langhans jätteceller, omgivna av lymfocyter.
• Fyra undertyper brukar beskrivas: IVa (Th1/makrofag), IVb (Th2/eosinofil), IVc (CD8-cytotoxisk, t.ex. SJS/TEN), IVd (T-cell/neutrofil, t.ex. AGEP).

Kliniska exempel

• Allergisk kontaktdermatit — nickel, krom, parfym, gummikemikalier, färgämnen (parafenylendiamin), växtantigen (giftsumak). Haptenmedierad, CD4- och CD8-driven.
• Tuberkulinreaktionen (PPD/Mantoux) — den klassiska experimentella modellen; induration (inte rodnad) mäts efter 48–72 timmar.
• Granulom-sjukdomar: Tuberkulos, Lepra (tuberkuloid form), Sarkoidos, djupa svampinfektioner (Histoplasma), Schistosomiasis (äggranulom).
• Celiaki — gluten-/gliadinspecifika CD4-T-celler restrikterade av HLA-DQ2/DQ8.
• Typ 1-diabetes, Multipel skleros, Reumatoid artrit, Crohns sjukdom — organspecifik autoimmunitet.
• Transplantatavstötning och Graft-versus-host-sjukdom.
• Svåra läkemedelsreaktioner: DRESS, Stevens-Johnsons syndrom/Toxisk epidermal nekrolys (CD8-medierad keratinocytapoptos via granulysin), AGEP.
• Erythema nodosum — delvis typ IV-liknande mekanism.

Diagnostik

• Epikutantest (lapptest, patch test) — standardmetod vid kontaktallergi. Allergenet appliceras ocklusivt på ryggen i 48 timmar och avläses efter 48 och 72(–96) timmar. Positivt test = erytem, infiltration, papler och vesikler.
• PPD/Mantoux och IGRA (QuantiFERON, mäter IFN-gamma-frisättning in vitro) vid tuberkulosdiagnostik.
• Lymfocyttransformationstest vid läkemedelsallergi (specialistnivå).
• Viktigt: Pricktest och Specifikt IgE är värdelösa vid typ IV — de mäter Typ I-överkänslighet.

Behandling

• Undvik allergenet — grundbulten vid kontaktdermatit.
• Lokala Glukokortikoider, kalcineurinhämmare (Takrolimus, Pimekrolimus); systemiska steroider vid uttalad reaktion.
• Vid autoimmun typ IV-sjukdom: immunsuppression (Metotrexat, Azatioprin, TNF-hämmare).
• Vid infektionsorsakad granulomatös sjukdom: antimikrobiell behandling — steroider endast som tillägg i utvalda fall (t.ex. tuberkulös meningit och perikardit).

Klinisk pärla

TNF-hämmare (Infliximab, Adalimumab) upplöser granulom eftersom TNF-alfa krävs för att hålla dem samman. Därför måste latent Tuberkulos screenas med IGRA och behandlas före insättning — annars riskerar man reaktivering med disseminerad, ofta atypisk tuberkulos. Samma gäller Histoplasma i endemiska områden.

Tenta-fokus

Kunna tidsfönstret 24–72 timmar och att typ IV är antikroppsoberoende. Kunna kontrastera mot Typ I-överkänslighet (IgE, minuter, Mastcell, Histamin) och kunna de tre diagnostiska verktygen: Epikutantest (kontaktallergi), PPD och IGRA (tuberkulos). Att Granulom är typ IV-reaktionens histologiska slutprodukt är en återkommande fråga.

Kopplingar

• Typ I-överkänslighet — den snabba, IgE-medierade motsatsen.
• Granulom — histologiskt uttryck vid kronisk typ IV-reaktion.
• Tuberkulos — prototypen för skyddande och skadlig typ IV-reaktion.
• Allergisk kontaktdermatit — vanligaste kliniska manifestationen.
• IGRA — in vitro-mätning av typ IV-reaktivitet mot mykobakterier.
• Erythema nodosum — hudmanifestation med typ IV-inslag.