Tillväxthämning

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Intrauterin tillväxthämning (IUGR/FGR) innebär att Fostret inte uppnår sin genetiska tillväxtpotential.
• Definieras oftast som skattad fostervikt under −22 % av medelvikt för graviditetslängden eller avplanande tillväxtkurva vid upprepade Ultraljud.
• Skiljs från small for gestational age (SGA), där fostret är litet men friskt och växer längs sin egen kurva.
• Ett centralt begrepp vid Kongenitala infektioner eftersom flera mikrober orsakar tillväxthämning.

Indelning

• Symmetrisk (tidig debut): hela fostret litet, inklusive huvudet. Orsakas av Kromosomavvikelser, Kongenitala infektioner och tidig Placentainsufficiens.
• Asymmetrisk (sen debut): bukomfånget avviker mest medan huvudet skonas — så kallad brain sparing, en omfördelning av blodflödet till Hjärnan vid Hypoxi.

Etiologi

• Maternella: Preeklampsi, kronisk Hypertoni, Njursvikt, Rökning, Undernäring, Alkohol, SLE och Antifosfolipidsyndrom.
• Placentära: Placentainsufficiens, infarkter, avlossning, avvikande navelsträngsfäste.
• Fetala: Trisomi 18, Trisomi 13, Triploidi, missbildningar, flerbörd.
• Infektiösa (TORCH): Cytomegalovirus, Rubellavirus, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum (Syfilis), Zikavirus och Varicella zoster-virus.
• Malaria under Graviditet — Plasmodium falciparum sekvestreras i Placenta via VAR2CSA och binder till kondroitinsulfat A, vilket ger placentär malaria med tillväxthämning och låg födelsevikt.

Patofysiologi

• Bristande trofoblastinvasion i Spiralartärer ger högresistensflöde och kroniskt sänkt syre- och näringstillförsel.
• Hypoxi utlöser omfördelning av fetal cirkulation: ökat flöde till Hjärnan, Hjärtat och binjurar, minskat till njurar, tarm och muskler.
• Minskad njurperfusion ger sänkt urinproduktion och Oligohydramnios.
• Vid kongenital infektion bidrar direkt cytopatisk effekt, Inflammation och nedsatt cellproliferation.

Diagnostik och handläggning

• Symfys-fundusmått som screening, Ultraljud med skattad fostervikt och fostervattenmängd.
• Doppler i a. umbilicalis (ökad resistens, avsaknad eller reverserat slutdiastoliskt flöde = allvarligt), a. cerebri media (brain sparing) och ductus venosus.
• CTG och tillväxtkontroller; Amniocentes eller NIPT vid misstanke om kromosomavvikelse.
• Infektionsutredning: Serologi och PCR för TORCH-agens.
• Behandlingen är i grunden förlossning vid rätt tidpunkt — avvägning mellan intrauterin risk och Prematuritet. Kortikosteroider för lungmognad före vecka 34.

Klinisk pärla

Kombinationen tillväxthämning + Mikrocefali + intrakraniella förkalkningar är nästan patognomon för kongenital infektion: periventrikulära förkalkningar talar för Cytomegalovirus, medan spridda kortikala förkalkningar och Korioretinit talar för Toxoplasma gondii.

Tenta-fokus

Kunna skilja symmetrisk (tidig, genetisk/infektiös) från asymmetrisk (sen, placentär) tillväxthämning, och kunna att Fetal programmering enligt Barkers hypotes kopplar låg födelsevikt till Hypertoni, Typ 2-diabetes och Kardiovaskulär sjukdom i vuxen ålder.

Kopplingar

• Kongenitala infektioner — viktig infektiös orsak
• Cytomegalovirus — vanligaste kongenitala infektionen i Sverige
• Placentainsufficiens — dominerande icke-infektiös mekanism
• Preeklampsi — delar patofysiologi (bristande trofoblastinvasion)
• Prematuritet — den kliniska avvägningen vid handläggning