Amenorré

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Symtom — utebliven menstruation
Primär	Ingen menarke vid 15 år (eller 13 år utan pubertetsutveckling)
Sekundär	Utebliven mens i ≥3 månader (tidigare regelbunden) eller ≥6 månader (oregelbunden)
Vanligaste orsaken	Graviditet — uteslut alltid först
Basutredning	u-hCG, TSH, Prolaktin, FSH, LH, Östradiol, ev. testosteron

Vad är det?

• Amenorré innebär frånvaro av menstruationsblödning hos en kvinna i fertil ålder. Det är ett symtom, inte en diagnos.
• Fysiologisk amenorré föreligger före puberteten, under Graviditet och amning samt efter Menopaus.
• Systematiken bygger på var i HPO-axeln felet sitter — hypotalamus, hypofys, ovarier eller uterus/utflödesväg.

Etiologi efter nivå

Nivå	Typiska orsaker	Hormonmönster
Hypotalamus	Funktionell hypotalamisk amenorré (undervikt, hård träning, stress), Anorexia nervosa, Kallmanns syndrom	Lågt FSH/LH, lågt östradiol
Hypofys	Prolaktinom, Hyperprolaktinemi, Sheehans syndrom, hypofysit	Högt prolaktin eller panhypopituitarism
Ovarium	PCOS, Prematur ovariell insufficiens, Turners syndrom, kemoterapi	Högt FSH/LH, lågt östradiol (POI); LH/FSH-kvot ↑ vid PCOS
Uterus/utflöde	Ashermans syndrom, hymen imperforatus, vaginal agenesi, MRKH-syndrom	Normala hormoner
Övrigt endokrint	Hypotyreos, Cushings syndrom, CAH, AIS	Varierar

Patofysiologi

• Normal menscykel kräver pulsatil GnRH-frisättning var 60–90:e minut, intakt hypofyssvar med FSH och LH, responderande follikel och ett östrogenprimat, progesteronpåverkat Endometrium samt öppen utflödesväg.
• Funktionell hypotalamisk amenorré: negativ energibalans → lågt Leptin → hämmad KNDy-neuronaktivitet (kisspeptin) → nedsatt GnRH-pulsatilitet → låg FSH/LH → anovulation och Hypoöstrogenism med Osteoporosrisk.
• Hyperprolaktinemi: prolaktin hämmar GnRH direkt. Dopaminantagonister (antipsykotika, metoklopramid), primär Hypotyreos (högt TRH) och prolaktinom är vanligaste orsakerna.
• PCOS: hyperandrogenism och insulinresistens → störd follikelmognad → oligo-/anovulation, oftast med bevarad östrogenproduktion.

Utredning

• Steg 1: graviditetstest. Alltid.
• Steg 2: anamnes (vikt, träning, stress, läkemedel, galaktorré, hetsvallningar, hirsutism, tidigare uteruskirurgi), status inklusive BMI, Tanner-stadium, hirsutism, synfältskontroll.
• Steg 3: TSH, prolaktin, FSH, LH, östradiol; vid hyperandrogena drag även testosteron, SHBG, 17-OH-progesteron.
• Gestagentest: blödning efter 10 dagars gestagen visar östrogenpåverkat endometrium och öppen utflödesväg → talar för anovulation (PCOS). Utebliven blödning → hypoöstrogenism eller utflödeshinder.
• Bilddiagnostik: vaginalt ultraljud (uterus, ovarier), MR hypofys vid hyperprolaktinemi eller hypogonadotrop bild, karyotyp vid primär amenorré med högt FSH.

Behandling

• Riktas mot orsaken: viktuppgång och minskad träningsbelastning vid funktionell amenorré, Kabergolin vid prolaktinom, Levotyroxin vid hypotyreos, livsstil och Metformin/kombinerad p-piller vid PCOS.
• Vid bestående Hypoöstrogenism: substitution med östrogen + gestagen för att skydda skelett och kärl (vid POI fram till ca 50 års ålder).
• Barnönskan: Letrozol eller klomifen vid PCOS, gonadotropiner vid hypogonadotrop hypogonadism, äggdonation vid POI.
• Vid anovulation med bevarat östrogen krävs gestagenskydd av endometriet — annars ökar risken för Endometriecancer.

Klinisk pärla

Amenorré hos en ung idrottare eller underviktig kvinna är inte “bara” ett uteblivet blödningsbesvär. Den ingår i RED-S / kvinnliga idrottstriaden — låg energitillgänglighet, menstruationsstörning och nedsatt bentäthet. Dessa kvinnor förlorar benmassa under de år då peak bone mass ska byggas, och stressfrakturer är vanliga. Behandlingen är energi, inte p-piller.

Tenta-fokus

Ordningen i utredningen: graviditetstest → TSH och prolaktin → FSH/LH/östradiol → gestagentest. Högt FSH = ovariell svikt (primär hypogonadism). Lågt/normalt FSH med lågt östradiol = hypotalamisk/hypofysär orsak (sekundär hypogonadism). Normala hormoner + utebliven blödning på gestagen = anatomiskt hinder.

Kopplingar

• PCOS — vanligaste orsaken till kronisk anovulation
• Hyperprolaktinemi — viktig och behandlingsbar orsak
• Prematur ovariell insufficiens — kräver hormonsubstitution
• Hypothalamus-hypofys-ovarie-axeln — systemet som sviktar
• Anorexia nervosa — klassisk hypotalamisk orsak
• Osteoporos — långtidskomplikationen vid hypoöstrogenism
• Endometriecancer — risk vid oemotsagd östrogenpåverkan