Granulomatös inflammation
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Kronisk inflammation med organiserade makrofagaggregat |
| Grundcell | Epiteloidcell — aktiverad Makrofag |
| Drivande cytokiner | IFN-gamma, TNF-alfa, IL-12 |
| Klassisk orsak | Tuberkulos, Sarkoidos, Crohns sjukdom |
| Riskläkemedel | TNF-hämmare reaktiverar latent tuberkulos |
Vad är det?
- Granulom = ett avgränsat, organiserat aggregat av aktiverade Makrofager som omvandlats till epiteloidceller, ofta omgivet av en krans av T-celler och fibroblaster.
- Uppstår när immunsystemet inte kan eliminera ett agens eller material och i stället inkapslar det.
- Utgör en form av Typ IV-överkänslighet — cellmedierad och T-cellsberoende.
Uppbyggnad
- Epiteloidceller: makrofager med riklig, blek eosinofil cytoplasma och otydliga cellgränser; hög sekretorisk men låg fagocytisk kapacitet.
- Jätteceller: sammansmälta makrofager. Langhans-typ har kärnorna i hästskoform perifert (typisk för tuberkulos); främmandekroppstypen har slumpvis spridda kärnor.
- Lymfocytkrans: framför allt CD4+ Th1-celler som producerar IFN-gamma.
- Yttre fibroskal med kollagen vid kroniska granulom.
Patogenes
- Antigen fagocyteras och presenteras av makrofager och dendritiska celler.
- IL-12 driver naiva CD4+ celler mot Th1-celler.
- Th1 utsöndrar IFN-gamma → klassisk makrofagaktivering (M1) med ökad produktion av kväveoxid och reaktiva syreradikaler.
- TNF-alfa rekryterar fler monocyter och — avgörande — håller granulomet sammanhållet.
- Fortsatt antigenstimulering → epiteloid omvandling, jättecellsbildning och fibros.
Indelning
| Typ | Karaktär | Exempel |
|---|---|---|
| Nekrotiserande (kaseös) | Central ostliknande nekros | Tuberkulos, histoplasmos, Coccidioides immitis |
| Icke-nekrotiserande | Kompakt, välavgränsat, utan nekros | Sarkoidos, berylliuminducerad lungsjukdom, Crohns sjukdom |
| Suppurativ | Central neutrofilansamling | Kattklössjuka, Yersinia, lymfogranuloma venereum |
| Främmandekropp | Jätteceller runt material, sparsamt lymfocytinslag | Suturmaterial, talk, silikon |
Orsaker
- Infektioner: Mycobacterium tuberculosis, atypiska mykobakterier, Lepra, Treponema pallidum, Brucella, Bartonella henselae, Schistosoma, dimorfa svampar.
- Autoimmuna och inflammatoriska: Sarkoidos, Crohns sjukdom, Granulomatös polyangit, primär biliär kolangit.
- Immunbrist: Kronisk granulomatös sjukdom (NADPH-oxidasdefekt), vanlig variabel immunbrist.
- Främmande material och läkemedelsreaktioner.
Diagnostik
- Histopatologi är avgörande; specialfärgningar obligatoriska — Ziehl-Neelsen eller auramin för syrafasta stavar, PAS och GMS för svamp.
- Odling och PCR från vävnad — nekrotiserande granulom ska alltid odlas.
- Serum-ACE och hyperkalcemi vid Sarkoidos (makrofagerna uttrycker 1-alfa-hydroxylas och bildar aktivt D-vitamin).
- Kaseös nekros på HE talar starkt för tuberkulos men är inte bevisande.
Klinisk pärla
Granulom med kaseös nekros ska betraktas som Tuberkulos tills motsatsen bevisats — även om Ziehl-Neelsen är negativ, eftersom mikroskopin kräver omkring 10⁴ bakterier per mL. Skicka alltid färsk vävnad till odling och PCR, inte bara i formalin.
Tenta-fokus
TNF-alfa håller granulomet intakt. Därför måste latent tuberkulos screenas med Tuberkulinprövning eller IGRA före insättning av TNF-hämmare som infliximab eller adalimumab — annars bryts granulomen upp och latent infektion reaktiveras, ofta som miliär eller extrapulmonell tuberkulos.
Kopplingar
- Tuberkulos — prototypen för nekrotiserande granulom
- Sarkoidos — icke-nekrotiserande granulom av okänd orsak
- Makrofag — cellen som bygger granulomet
- IFN-gamma — nyckelcytokinet för makrofagaktivering
- Typ IV-överkänslighet — den immunologiska mekanismen
- Tuberkulinprövning — in vivo-test av samma reaktion