Hepatocellulär cancer

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Primär malign tumör som utgår från hepatocyter i levern, förkortas HCC.
• Globalt en av de vanligaste cancerrelaterade dödsorsakerna, starkt kopplad till kronisk Leverinflammation och Levercirros.
• Uppstår nästan alltid i en redan skadad lever — cirros är den enskilt viktigaste riskfaktorn.

Etiologi och riskfaktorer

• Hepatit B (HBV) — integrerar i värdgenomet och kan ge HCC även utan cirros.
• Hepatit C (HCV) — ger HCC nästan uteslutande via cirros.
• Alkoholrelaterad leversjukdom och metabol fettlever (tidigare NAFLD/NASH).
• Aflatoxin från Aspergillus flavus — mutation i kodon 249 av TP53, synergistiskt med HBV.
• Hemokromatos, Alfa-1-antitrypsinbrist, Tyrosinemi, Primär biliär kolangit.

Patofysiologi

• Kronisk inflammation → upprepad Nekros och regeneration → ökad mutationsfrekvens.
• Fibros och stellatcellsaktivering skapar regenerativa noduli → dysplastiska noduli → HCC.
• Ökad Angiogenes ger typisk arteriell kärlförsörjning från Arteria hepatica istället för Vena portae.
• Vanlig Vaskulär invasion i portagrenar och Vena hepatica med spridning till lungor.

Symtom

• Ofta asymtomatisk tidigt; upptäcks i screening av cirrospatienter.
• Buksmärta i höger arkad, viktnedgång, trötthet, palpabel resistens.
• Dekompensation av känd cirros: nytillkommen Ascites, Ikterus, Hepatisk encefalopati, blödande Esofagusvaricer.
• Paraneoplastiskt syndrom: Hypoglykemi, Erytrocytos, Hyperkalcemi.

Diagnostik

• Ultraljud var 6:e månad som screening hos cirrospatienter.
• Datortomografi eller MRT med kontrast i fyra faser — diagnostiskt mönster är arteriell hyperattenuering med “wash-out” i portavenös/sen fas.
• Alfafetoprotein (AFP) — stödjande men varken tillräckligt känsligt eller specifikt ensamt.
• Biopsi behövs sällan vid typiska radiologiska fynd och innebär risk för stickkanalsspridning.

Behandling

• Kurativt: Leverresektion, Levertransplantation (Milanokriterierna) eller Radiofrekvensablation.
• Intermediärt stadium: transarteriell kemoembolisering.
• Avancerat stadium: Atezolizumab + Bevacizumab, alternativt Sorafenib eller Lenvatinib.
• Stadieindelning enligt BCLC som väger tumörbörda, leverfunktion (Child-Pugh) och performance status.

Klinisk pärla

HCC diagnostiseras ofta radiologiskt utan biopsi — hos en patient med cirros räcker en lesion >1 cm med arteriell uppladdning och wash-out. Det är ett av få exempel i onkologin där bilddiagnostik ensam ställer cancerdiagnos.

Tenta-fokus

Hepatit B kan ge HCC direkt via genomintegration utan föregående cirros — det gäller inte Hepatit C. Aflatoxin ger den karakteristiska TP53-kodon 249-mutationen och verkar synergistiskt med HBV.

Kopplingar

• Levercirros — dominerande riskfaktor och prognosbestämmande
• Hepatit B — vaccinerbar orsak, viktigaste globala preventionen
• Aflatoxin — kemisk karcinogen med specifik mutationssignatur
• Alfafetoprotein — tumörmarkör
• Levertransplantation — botar både tumören och den underliggande cirrosen