03 Hjärta och Cirkulation

Hjärta och Cirkulation

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Detta kapitel följer en röd tråd från cellnivå till klinik: vi börjar i muskelcellens kraftutveckling och kalciumhantering, går vidare till hjärtats elektriska aktivering och EKG, därefter pumpfysiologin (hjärtcykel, tryck-volym, hjärtminutvolym), regleringen av blodtryck och blodflöde, och avslutar med de patologiska tillstånden och den farmakologi som griper in i just dessa mekanismer.

Målsättning

• Redogöra för Korsbryggecykeln inklusive ATP:s roll, myosinets ATPas-aktivitet, power stroke och Likstelhet, samt Excitation-kontraktionskoppling i skelett-, hjärt- och glatt muskulatur.
• Jämföra längd-kraftförhållandet och de mekaniska egenskaperna (isometrisk vs isoton, aktiv/passiv/total kraft) mellan skelett- och hjärtmuskel.
• Redogöra för Pacemakerceller, purkinjefibrer och myocyter, för de jonströmmar som formar aktionspotentialens faser, samt för hur ett normalt EKG uppstår och relaterar till hjärtcykeln.
• Redogöra för hjärtats pumparbete och tryck i hålrum och stora kärl under hjärtcykeln, för Frank-Starling-mekanismen samt hur Preload, Afterload och kontraktilitet påverkar slagvolym och hjärtminutvolym.
• Definiera Inotropi, Kronotropi och Dromotropi och förklara läkemedels och det autonoma nervsystemets effekter på hjärtat.
• Redogöra för koronargenomblödningens variation under hjärtcykeln och den farmakologiska behandlingen vid Angina pectoris.
• Redogöra för lokal och överordnad reglering av vävnadsgenomblödning, NO-bildning, Autoreglering och Baroreceptorreflexen.
• Redogöra för Ateroskleros, ischemisk hjärtsjukdom, klaffsjukdomar, kardiomyopatier, inflammatoriska hjärttillstånd, hypertensiv hjärtsjukdom, hjärtsvikt och kongenitala hjärtfel.
• Redogöra för arytmiers mekanismer och för antiarytmisk och kardiovaskulär farmakologi.
• Förklara ödemuppkomst via Starlings lag, infarkttyper i olika organ, Aneurysm och Vaskuliter.

Muskelns byggnad och korsbryggecykeln

All tvärstrimmig muskulatur är organiserad hierarkiskt: en muskel byggs upp av knippen av celler, från Muskelfascikel → Muskelfiber → Myofibrill → Sarkomer. Sarkomeren är den kontraktila enheten och kortas när myosinhuvuden i de tjocka filamenten bildar korsbryggor mot aktin i de tunna filamenten. Aktinet omges av Tropomyosin, och på tropomyosinet sitter Troponin. När kalcium binder troponin flyttas tropomyosinet så att myosinets bindningsställe på aktinet blottas – först då kan kraftutveckling ske.

Korsbryggecykeln drivs av ATP och förklaras enklast i fyra steg. Först binder det aktiverade myosinhuvudet aktin och oorganiskt fosfat (Pi) frigörs, vilket stärker bindningen. Därefter frigörs ADP och myosinhuvudet vrider sig – power stroke – så att det tunna filamentet dras mot sarkomerens mitt. Ett nytt ATP binder sedan myosinhuvudet och löser bindningen till aktin. Slutligen hydrolyseras ATP till ADP + Pi, vilket återaktiverar (spänner) myosinhuvudet inför nästa cykel. Cykeln fortsätter så länge bindningsställena är exponerade och avslutas när Ca²⁺ pumpas tillbaka till SR och tropomyosinet åter täcker aktinet.

Klinisk pärla

Likstelhet (rigor mortis) uppstår eftersom döende celler inte längre kan producera ATP. Utan nytt ATP kan steg 3 inte ske – myosinet kan inte släppa aktinet och musklerna blir stela. Det ses först i ansiktets små muskler (~2 h) och senare i benmuskulaturen (~6 h), och avtar efter ~24 h när vävnaden bryts ner.

Excitation-kontraktionskoppling – skelett, hjärta och glatt muskel

Excitation-kontraktionskoppling (EC-koppling) är länken mellan elektrisk aktivering och mekanisk kraft. I skelettmuskel leder aktionspotentialen i T-tubuli till att Dihydropyridinreceptor (DHPR) mekaniskt aktiverar RyR1 i SR – kalcium frisätts, binder troponin och startar kontraktionen. Den mekaniska kopplingen fungerar därför att skelettmuskelns aktionspotential är mycket kort och DHPR inte hinner öppna som jonkanal.

I hjärtmuskel är aktionspotentialen nära 100 gånger längre (platåfas). Här hinner den spänningskänsliga DHPR öppna och släppa in kalcium, som i sin tur triggar RyR2 att frisätta mer kalcium – kalciuminducerad kalciumfrisättning (CICR). Vid relaxation pumpar SERCA tillbaka merparten av kalcium till SR (ATP-krävande, ~60 % av vilomuskelns energi), medan det kalcium som kom utifrån transporteras ut via NCX (natrium-kalcium-exchanger) i utbyte mot natrium, som sedan pumpas ut av K+-ATPas.

Denna länk mellan natrium- och kalciumhantering är kliniskt viktig: hämmas K+-ATPas (som av Digitalis) stiger intracellulärt natrium, NCX arbetar långsammare, och mer kalcium blir kvar i cellen – kontraktionskraften ökar (positiv inotropi).

Glatt muskulatur saknar troponin-tropomyosin och regleras istället på myosin: Ca²⁺ → Calmodulin → MLCK (Myosin light chain kinase) → fosforylering av myosinhuvudet → korsbryggebindning. I Latch state förblir myosinet bundet med minimal ATP-förbrukning, vilket ger energisnål, uthållig tonus i kärl.

Den energisnåla latch-mekanismen förklarar varför kärlens glatta muskulatur kan hålla en konstant vasotonus dygnet runt utan att uttröttas – en förutsättning för att blodtrycket ska kunna upprätthållas kontinuerligt. Samma reglering är angreppspunkt för de vasodilaterande läkemedel som verkar via cGMP och sänker det intracellulära kalciumet.

Egenskap	Skelettmuskel	Hjärtmuskel	Glatt muskel
DHPR–RyR-koppling	Mekanisk (RyR1)	Kemisk/CICR (RyR2)	Ingen sarkomer, IP₃/CICR
Ca²⁺-mål	Troponin	Troponin	Calmodulin → MLCK
Aktionspotential	Kort, snabb	Lång platåfas	Varierande
Aktivering	Nervstyrd	Spontan (Pacemakerceller)	Nerv/hormon/spontan
Relaxation	SERCA	SERCA + NCX	Defosforylering, Latch state

Muskelns mekanik – kraft, längd och trötthet

Vid Isometrisk kontraktion hålls muskellängden konstant (all korsbryggekraft går till att utveckla spänning), medan Isoton kontraktion sker under konstant belastning där muskeln förkortas. Enskilda ryck – Twitch – kan läggas ovanpå varandra vid ökande frekvens till Summation och slutligen odelbar Tetanus (~50 Hz hos människa, arbetsintervall 10–30 Hz). I hjärtat är tetanus omöjligt tack vare den långa refraktärperioden.

Kraften beror på sarkomerlängden (optimalt ~2,0–2,25 μm), där Aktiv kraft (antalet samverkande korsbryggor) och Passiv kraft (bindväv och kärl som ger motstånd vid uttänjning) tillsammans utgör Total kraft. Muskeltrötthet uppstår bl.a. genom ackumulering av oorganiskt fosfat, som sänker troponinets kalciumkänslighet och stör korsbryggecykelns dissociation.

Sammanfattningsvis samverkar tre variabler vid varje kontraktion: hur många motoriska enheter som rekryteras, med vilken frekvens de aktiveras (twitch → summation → tetanus) och vid vilken sarkomerlängd muskeln arbetar. I rörelse (isoton) avgör belastningen förkortningshastigheten – lätt last ger snabb förkortning, tung last långsam.

Fibertyper

Typ I (långsam, aerob, uthållig, röd), typ IIa (intermediär) och typ IIx (snabb, anaerob, vit). Skillnaden ligger i myosin-ATPasets hastighet. Hjärtmuskeln är strikt aeroб och använder främst fettsyror som bränsle.

Hjärtats retledning och aktionspotentialer

Till skillnad från skelettmuskeln genereras hjärtats signal spontant i egna Pacemakerceller och sprids via Gap junctions i kittlinjerna. Impulsen börjar i SA-knutan (högst egenfrekvens, styr rytmen), fördröjs i AV-noden, och leds via His bunt och purkinjefibrer ut i kamrarna.

Kammarmyocytens Kardiomyocyt-aktionspotential har en stabil vilopotential (fas 4) och en karakteristisk platå. Pacemakercellernas Pacemakerpotential saknar däremot stabil vilopotential: If-kanaler (“funny current”, HCN – aktiveras av hyperpolarisering) ger långsam depolarisering, T-typ kalciumkanaler ger sista pushen mot tröskeln, och uppstroket bärs av L-typ-kalciumkanaler (inte Na⁺).

Att uppstroket i pacemakerceller bärs av kalcium och inte natrium är centralt: det gör SA- och AV-knutan känsliga för kalciumkanalblockerare och förklarar varför Verapamil och Diltiazem bromsar frekvens och AV-överledning. Purkinjefibrerna leder impulsen snabbt från AV-knutan via skänklarna ner genom septum och upp mot klaffplanet, så att kammaraktiveringen sker koordinerat inifrån och ut.

Fas	Kammarmyocyt	Pacemakercell
Fas 4	Stabil vilopotential	Spontan depolarisering (If-kanaler, T-typ kalciumkanaler)
Fas 0	Na⁺-inflöde (snabbt)	Ca²⁺-inflöde (L-typ)
Fas 1	Initial K⁺-repolarisering	–
Fas 2	Platå: Ca²⁺ in via L-typ balanserar K⁺ ut	–
Fas 3	K⁺-utflöde → repolarisering	K⁺-utflöde → repolarisering

Tenta-fokus

Platåfasen (fas 2) och den långa refraktärperioden skyddar hjärtat mot Tetanus. Elektrolytrubbningar rubbar detta: hyperkalemi höjer vilopotentialen och ökar retbarheten (spetsiga T-vågor), medan hypokalemi gör det svårare att nå tröskeln.

EKG – avledningar och komplex

EKG registrerar summavektorn av hjärtats depolarisationsströmmar. Lead I ser hög lateral vänsterkammarvägg, III den inferiora väggen; aVR (enda inverterade) speglar basen av septum och höger kammare, aVL hög lateralvägg och aVF inferior vägg. Prekordiala avledningar (V1–V6) mäter i transversalplan: V1–V2 (höger kammare/septum), V3–V4 (anterior), V5–V6 (lateral vänster kammare).

Komplexet följer aktiveringen: P-våg (förmaksdepolarisation), PR-segment (AV-fördröjning, flackt), QRS (kammardepolarisation inifrån och ut), ST-segment (platå, “tetanusskydd”) och T-våg (kammarrepolarisation). En stor ruta = 0,2 s / 0,5 mV, en liten ruta = 0,04 s / 0,1 mV.

Extremitetselektroderna (hand- och fotleder, med jordad elektrod på höger fotled) ger de sex frontalplansavledningarna, medan bröstavledningarna registrerar strömriktningen i transversalplan utifrån Wilsons centralterminal mitt i bröstkorgen. Septum aktiveras först från vänster (Q-våg), därefter kamrarnas fria väggar inifrån och ut (R-våg) och slutligen de basala delarna (S-våg).

EKG-fynd	Tolkning
Förmaksflimmer	Oregelbunden rytm, saknade P-vågor (kaos från foci nära lungvenerna)
AV-block II	Progressivt förlängd PR tills en QRS uteblir
AV-block III	Ingen koppling mellan P och QRS
Vänsterkammarhypertrofi	Stora R-vågor, inverterade T i V5/V6
STEMI	ST-höjning (transmural ischemi)

Hjärtcykeln och tryck-volymförhållanden

Hjärtcykeln växlar mellan systole och diastole. Under isovolymetrisk kontraktion stiger kammartrycket utan volymändring (alla klaffar stängda), och aortatrycket är då som lägst. När kammartrycket överstiger aortatrycket öppnar aortaklaffen och blodet ejiceras (snabb och långsam ejektionsfas). Vid övergång till diastole följer isovolymetrisk relaxation, därefter fyllnadsfas när mitralisklaffen öppnar och slutligen förmakskontraktion.

Normala tryck: aorta ~80/120 mmHg, vänster kammare ~0/120 mmHg. I vänster förmak ses a-vågen (förmakskontraktion), c-vågen (segelklaffarna buktar in vid kammarkontraktion) och v-vågen (venöst återflöde mot stängd AV-klaff).

Grafiskt kan cykeln ritas som en tryck-volym-slinga: fyllnad ökar volymen längs den passiva fyllnadskurvan, isovolymetrisk kontraktion höjer trycket lodrätt, ejektion minskar volymen och isovolymetrisk relaxation sänker trycket. Slingans bredd är slagvolymen. Ökad Preload breddar slingan åt höger; ökad Afterload höjer taket och minskar slagvolymen; ökad Inotropi förskjuter den endsystoliska tryck-volym-relationen uppåt.

Fas	Klaffar	Volym/tryck
Förmakskontraktion	Mitralis öppen	Fyller EDV
Isovolymetrisk kontraktion	Alla stängda	Tryck ↑, volym oförändrad
Ejektion	Aortaklaff öppen	Volym ↓, aortatryck högst
Isovolymetrisk relaxation	Alla stängda	Tryck ↓, volym oförändrad
Fyllnad	Mitralis öppen	Volym ↑ mot EDV

Slagvolym, hjärtminutvolym och Frank-Starling

Slagvolymen (SV) = enddiastolisk volym (EDV) − endsystolisk volym (ESV). Ejektionsfraktionen (EF = SV/EDV) speglar kammarfunktionen och är normalt >55 %. Hjärtminutvolymen (HMV) = hjärtfrekvens × slagvolym.

Slagvolymen styrs av tre faktorer. Preload är den diastoliska fyllnaden (EDV) och beror på venöst återflöde, kroppsposition, blodvolym och muskelpump. Afterload är trycket kammaren måste övervinna för att öppna aortaklaffen och ökar vid hypertoni och Aortastenos. Inotropi (kontraktilitet) är kalciumberoende och oberoende av pre-/afterload; sympatikuspåslag ökar den.

Via Frank-Starling-mekanismen ger ökad uttänjning under diastole en starkare kontraktion: hjärtmuskeln arbetar normalt vid kortare sarkomerlängd än optimalt, så uttänjning förbättrar aktin-myosin-överlappet och ökar troponin C:s kalciumkänslighet. Mekanismens poäng är att matcha höger och vänster kammares slagvolym slag för slag.

Preload, afterload och kontraktilitet

Ökad preload → ökad SV (upp till en gräns; översträckning vid svikt sänker kraften). Ökad afterload → kortare ejektion → lägre SV. Ökad kontraktilitet → högre SV vid oförändrad fyllnad.

Autonom reglering – inotropi, kronotropi och dromotropi

Faktorer som påverkar hjärtat delas in i Kronotropi (frekvens), Inotropi (kontraktionskraft) och Dromotropi (ledningshastighet). Sympatikus verkar via noradrenalin på β1-receptorer och ger positiv krono-, dromo- och inotropi: β1 → adenylatcyklas → cAMP → brantare pacemakerpotential (ökad If via HCN-kanaler) och ökad Ca²⁺-omsättning via RyR och SERCA. Parasympatikus verkar via ACh på M2-receptorer (kopplade till K⁺-kanaler) och ger snabb negativ krono- och dromotropi. α1-receptorer medierar vasokonstriktion i hud/viscera, β2 vasodilation i skelettmuskel och bronkdilatation.

Läkemedelsgrupp	Krono	Dromo	Ino	Mekanism
Betablockerare	⊖	⊖	⊖	β1-antagonism, minskar renin/RAAS
Muskarinantagonist (Atropin)	⊕	⊕	0	Blockerar M2
Ca²⁺-kanalblockerare (Verapamil, Diltiazem)	⊖	⊖	⊖	Hämmar L-typ i AV-nod/myocyt
Digitalis	⊖	⊖	⊕	Hämmar K+-ATPas → ↑Ca²⁺ via NCX + vaguston
β-agonist (dobutamin)	⊕	⊕	⊕	β1-agonism

Tenta-fokus

Atropin fungerar inte på ett transplanterat (denerverat) hjärta – det saknar vaguskontakt. Använd adrenalin/isoprenalin istället. Kombinera inte hjärtselektiv CCB med betablockerare (dubbel negativ krono/dromo → bradykardi och svikt).

Blodtryck, reglering av blodflöde och baroreflex

Vävnadsgenomblödningen regleras både lokalt och centralt. Lokal-kemisk reglering (adenosin, K⁺, laktat, CO₂, H⁺, låg O₂) ger vasodilatation och dominerar i hjärta och hjärna. Den Myogen reflexen (Bayliss) svarar tvärtom: tryckökning → sträckning → Ca²⁺-influx → vasokonstriktion, vilket skyddar kapillären och ger vilotonus. Endotelkontroll (NO) motverkar den myogena reflexen: skjuvstress → eNOS → L-arginin → L-citrullin + NO → guanylatcyklas → cGMP → sänkt intracellulärt Ca²⁺ → vasodilatation. Kombinationen av myogen och metabol kontroll utgör Autoreglering, som håller blodflödet konstant trots tryckvariationer.

Kontrollen varierar mellan kärlbäddar: hjärta och hjärna styrs huvudsakligen metabolt (och skyddas från sympatikuskonstriktion), huden av temperatur, skelettmuskeln av metaboliter och adrenalin vid aktivitet, medan mag-tarmkanalen och njuren har stark sympatikusmedierad konstriktion. Venkonstriktion vid sympatikuspåslag mobiliserar blod, minskar kärlkapaciteten och kortar transittiden till lungorna.

Centralt styr sympatikus (α1, tonisk vasokonstriktion) och hormoner (adrenalin: α1 + β2). Baroreceptorreflexen är den snabba kortsiktiga regleringen: sträckreceptorer i aortabågen och sinus caroticus signalerar via n. glossopharyngeus/vagus till NTS i medulla oblongata. Ökat tryck ökar fyrningen → dämpat sympatikuspåslag; sänkt tryck (t.ex. blödning) ger vasokonstriktion, ökad HMV och venkonstriktion. Systoliskt tryck bestäms av slagvolym, kontraktilitet, aortaelasticitet och SVR; diastoliskt tryck av SVR, aortaelasticitet, hjärtfrekvens och slagvolym.

Vid blodförlust utlöser baroreflexen sympatikuspåslag som ökar SVR (vasokonstriktion) och HMV samt kontraherar vener för att öka det venösa återflödet. Parallellt frisätts ADH (vätskeretention) och EPO (erytropoes), medan RAAS-aktivering återställer volymen på längre sikt – hematokriten sjunker övergående när plasmavolymen fylls på först. Från högre centra kan attack-flykt-reaktionen höja tryck, frekvens och kontraktilitet kraftigt, medan hjärta och hjärna skyddas relativt väl från sympatikusmedierad konstriktion.

Kapillärutbytet följer Starlings lag: V = CFC × [(P_C − P_i) − (π_c − π_i)]. Ödem uppstår vid högt hydrostatiskt tryck, lågt kolloidosmotiskt tryck (Kwashiorkor, njur-/leverskada), ökad permeabilitet eller lymfblockad (Elefantiasis).

Kranskärlsflöde och kärlväggen

Under systole komprimeras kranskärlen och flödet är lågt; genomblödningstoppen ligger i diastole, och Myoglobin buffrar syre över systole. I friska kärl räcker detta, men vid stenoserande Ateroskleros blir det otillräckligt.

Koronarperfusion

Eftersom kranskärlen perfunderas huvudsakligen under diastole minskar en hög hjärtfrekvens (kortare diastole) syretillförseln samtidigt som den ökar syrebehovet – därför sänker frekvenssänkande läkemedel som betablockerare och Ivabradin ischemin vid angina.

Ateroskleros är en kronisk artärinflammation. Endotelskada och LDL-retention i intima → oxidation (“modifierat själv”) → endotelaktivering → monocyter → makrofager → Skumceller → fatty streak → glatt muskelmigration och ECM → fibrofatty aterom med nekrotisk kärna. T-celler (Th1/Th17 pro-, Treg antiinflammatoriskt) driver processen. Ett stabilt plack har en fibrös kapsel som skyddar den nekrotiska kärnan; i ett instabilt plack bryter MMP från makrofager ner kollagenet → ruptur → trombos. Statiner sänker LDL och stabiliserar placket. Kliniska konsekvenser är stenos (Angina pectoris, Claudicatio intermittens), plackruptur/trombos (stroke/infarkt) och Aneurysm.

Stabilt vs instabilt plack

Det är inte stenosgraden i sig utan plackets stabilitet som avgör risken för akut händelse. Ett litet men inflammatoriskt, lipidrikt plack med tunn kapsel kan rupturera och ge total ocklusion, medan ett stort men fibröst plack ofta ger stabila ansträngningsutlösta symtom. [!info] Behandlingslogik

Statiner verkar inte enbart genom LDL-sänkning utan även antiinflammatoriskt, vilket stabiliserar den fibrösa kapseln och minskar rupturrisken – därför ges de vid all etablerad aterosklerotisk sjukdom oavsett utgångsvärde.

Klinik: hypertoni

Behandlingstrappan (ESC/ESH) inleds med två läkemedel – ACE-hämmare/ARB + kalciumantagonist eller tiaziddiuretikum – följt av trippelkombination och, vid resistent hypertoni, tillägg av spironolakton. Morfologiskt ses ateroskleros, hyalin arterioloskleros (benign nefroskleros), hyperplastisk arterioloskleros (“lökbladsutseende”, fibrinoid nekros vid malign hypertoni), cystisk mediadegeneration (Marfan/Ehlers-Danlos) och Mönckebergskleros. Sekundär hypertoni orsakas av bl.a. njurartärstenos, Conns syndrom, Cushing, feokromocytom, Coarctatio aortae och preeklampsi.

Tenta-fokus

Biverkningar: ACE-hämmare → torrhosta (bradykinin); CCB → ankelödem/flush; tiazider → hypokalemi/gikt. Lakrits hämmar 11-β-HSD2 → pseudoaldosteronism med hypertoni.

Klinik: angina och akut koronart syndrom

Angina pectoris är en obalans mellan syretillförsel och syrebehov. Behandlingen ökar antingen tillförseln (nitrater, kärlselektiva CCB) eller minskar behovet (betablockerare, hjärtselektiva CCB).

Att minska syrebehovet innebär i praktiken att sänka hjärtats arbete: lägre frekvens (mer tid för diastolisk koronarperfusion), lägre kontraktilitet och lägre afterload. Betablockerare sänker dessutom renin och därmed RAAS-aktiviteten. Kärlselektiva kalciumantagonister (t.ex. amlodipin) dilaterar kärl utan uttalad hjärteffekt, medan de hjärtselektiva (Verapamil, Diltiazem) sänker frekvens och kontraktilitet.

Vid instabil angina och infarkt tillkommer antitrombotisk behandling (ASA + ADP-hämmare) och revaskularisering, eftersom problemet där är en akut trombos snarare än ett rent obalanserat syrebehov. Stabil angina behandlas i första hand medicinskt och med livsstil samt riskfaktorkontroll. Vid akut koronart syndrom (AKS) avgör troponin och EKG typen.

Tillstånd	Plack/ocklusion	Skada	EKG / troponin
Stabil angina	Stabilt plack	Ingen	Symtom vid ansträngning
Instabil angina	Rupturerat, partiell trombos	Levande men syrefattiga celler	Symtom i vila, troponin neg
NSTEMI	Partiell ocklusion	Subendokardiell celldöd	ST-sänkning/T-inversion, troponin pos
STEMI	Total ocklusion	Transmural	ST-höjning, troponin pos

Klinisk pärla

Skillnaden NSTEMI vs Instabil angina är troponin: NSTEMI har celldöd (troponinläckage), instabil angina har levande men syrefattiga celler.

Efter infarkt följer en morfologisk tidslinje: 0–12 h koagulationsnekros och kontraktionsband; 12 h–7 d neutrofilinfiltration; 7 d–8 v granulationsvävnad/fibros; >8 v cellfattigt ärr. Komplikationer under läkningen inkluderar arytmier, myokardruptur, ventrikelaneurysm, mural tromb med emboli, Mitralisinsufficiens och Perikardit (Dresslers syndrom). AKS behandlas akut med PCI (drug-eluting stent), ev. trombolys, morfin, DAPT (ASA + klopidogrel/tikagrelor) och syrgas endast vid SaO₂ <90 %; sekundärprevention med statiner, ASA, ADP-hämmare, betablockerare och ACE-hämmare. Organiska nitrater ger NO → cGMP → vasodilatation (låg dos venös → ↓preload, hög dos arteriell → ↓afterload) med risk för reflextakykardi och nitratresistens (kräver nitratfritt intervall). Nitroglycerin är NO-donator; Sildenafil är PDE5-hämmare som höjer cGMP.

Fysiologiskt frisätts NO flödesinducerat: skjuvstress masserar endotelcellerna, öppnar kalciumkanaler och aktiverar via kalcium-calmodulin enzymet eNOS. NO diffunderar till glatt muskulatur, höjer cGMP och sänker det intracellulära kalciumet – kärlet vidgas. Läkemedel som blockerar NO-syntes ökar tvärtom kärltonus, vilket bevisar mekanismens fysiologiska betydelse.

Interaktion

Kombinera aldrig Organiska nitrater med Sildenafil (eller andra PDE5-hämmare) – båda höjer cGMP och kan tillsammans ge livshotande blodtrycksfall.

Vid hjärtstopp syftar HLR till att variera trycket i thorax genom kompression, dekompression och ventilation, så att blod flödar anterograt genom lungor, hjärta och hjärna. Målet är att höja perfusionstrycket i kranskärlen tillräckligt för att möjliggöra återstart av egen rytm.

Klinik: hjärtsvikt

Hjärtsvikt är en strukturell eller funktionell avvikelse som ses på ultraljud och diagnostiseras med natriuretiska peptider (BNP/ANP, NT-proBNP). Vänsterkammarsvikt ger lungstas: dyspné, cyanos, Ortopné och krepitationer. Högerkammarsvikt (oftast orsakad av vänstersvikt) ger perifert ödem, hepatomegali, splenomegali, ascites och jugularisstas. Man skiljer framåtsvikt (nedsatt output) från Bakåtsvikt (stagnation).

Vid Systolisk dysfunktion är kontraktiliteten och EF nedsatt (efter infarkt); vid Diastolisk dysfunktion är fyllnaden nedsatt men EF bevarad (hypertoni, aortastenos, stel vägg). Kompensation via Frank-Starling, hypertrofi, RAAS- och sympatikusaktivering leder till remodellering: koncentrisk hypertrofi vid tryckbelastning (aortastenos/hypertoni) → diastolisk dysfunktion, och excentrisk hypertrofi vid volymbelastning (klaffinsufficiens/systolisk dysfunktion) → dilatation.

De neurohormonella kompensationerna är initialt gynnsamma men blir på sikt skadliga: RAAS ökar för- och efterbelastning och driver fibros, sympatikuspåslaget ökar syrebehov och arytmirisk. Modern hjärtsviktsbehandling syftar därför att blockera dessa system snarare än att stimulera kontraktiliteten. Akut dekompensation med lungödem behandlas med diuretika, syrgas och CPAP.

Behandlingen skiljer på fenotyp. HFrEF (<40 %) vilar på fyra pelare: ACE-hämmare/ARNI, betablockerare, MRA och SGLT2-hämmare. HFpEF (≥50 %) har hittills endast SGLT2-hämmare med visad mortalitetsnytta. Entresto (Sacubitril-valsartan) kombinerar neprilysinhämning (höjer BNP/ANP) med AT1-blockad. Ivabradin blockerar If-kanaler och ger ren negativ kronotropi. I det kardiorenala syndromet (CRS typ 1–5) driver hjärta och njure varandras skada via RAAS, vätske- och sympatikusaktivering.

CRS typ 1–2 innebär att hjärtat skadar njuren (akut/kronisk), typ 3–4 att njuren skadar hjärtat, och typ 5 att ett systemiskt tillstånd (sepsis, diabetes, amyloidos) drabbar båda organen samtidigt.

Klaffsjukdomar, kardiomyopatier och inflammation

Aortastenos (oftast senil kalcifiering) ger tryckbelastning och koncentrisk hypertrofi; Aortainsufficiens och Mitralisinsufficiens ger volymbelastning med excentrisk hypertrofi respektive hög risk för förmaksflimmer. Reumatisk hjärtsjukdom (poststreptokock-autoimmun) är vanligaste orsak till mitralisstenos globalt.

Endokardit kan vara akut (aggressiva bakterier, snabb klaffdestruktion) eller subakut; icke-infektiös vid SLE (Libman-Sacks endokardit). Myokardit är ofta viral och kan ge Dilaterad kardiomyopati (diffusa ST-höjningar på EKG). Perikardit kan uppträda som Dresslers syndrom efter infarkt/kirurgi och riskerar Hjärttamponad.

Kardiomyopati	Mekanism	Orsak
Dilaterad kardiomyopati	Systolisk dysfunktion	Genetik, myokardit, alkohol
Hypertrofisk kardiomyopati	Diastolisk dysfunktion	Sarkomergener – plötslig hjärtdöd hos unga
Restriktiv kardiomyopati	Diastolisk dysfunktion	Amyloidos, strålskada, idiopatisk
Arytmogen kardiomyopati	Systolisk dysfunktion	Desmosomgener, fettinfiltration hö kammare

Kongenitala hjärtfel

Vänster-höger-shunt (VSD, ASD, Patent ductus arteriosus (PDA)) kan progrediera till Eisenmengers syndrom (shuntvändning, cyanos). Höger-vänster-shunt ses vid Tetralogy of Fallot (VSD + overriding aorta + pulmonell stenos + högerkammarhypertrofi) och Transposition av de stora kärlen. Coarctatio aortae delas i preduktal (högerkammarhypertrofi, cyanos underkropp) och postduktal (vänsterkammarhypertrofi).

Principen för shuntar är att blod följer tryckgradienten: initialt går blodet från det systemiska höger till vänster-shunt-fria vänstra systemet till höger (vänster-höger-shunt, ingen cyanos). När kronisk volymbelastning ger pulmonell hypertension och högerkammarhypertrofi kan gradienten vändas – shunten blir höger-vänster och patienten blir cyanotisk (Eisenmengers syndrom).

Cirkulationspatologi: infarkt, aneurysm och vaskulit

Vitt anemiskt infarkt uppstår vid artärocklusion i organ utan dubbel blodförsörjning (mjälte, lever), medan Rött hemorragiskt infarkt ses i organ med dubbel cirkulation (lunga, testikel, tarm). Aneurysm kan vara aterosklerotiskt, dissekerande (Ehlers-Danlos, Marfan, hypertoni) eller kongenitalt “berry”-aneurysm.

Vaskulit kan vara granulomatös, immunkomplexmedierad eller ANCA-relaterad. ANCA: c-ANCA (PR3) → Wegener); p-ANCA (MPO) → Eosinofil granulomatös polyangit (EGPA) eller Mikroskopisk polyangit.

Kärlstorlek	Vaskulit	Association
Stora	Jättecellsarterit (temporalisarterit)	Äldre
Stora	Takayasus arterit	Unga kvinnor
Medelstora	Polyarteritis nodosa	Hepatit B
Medelstora	Kawasakis sjukdom	Barn, koronaraneurysm
Medelstora	Thromboangiitis obliterans (Buerger)	Rökare

Kardiovaskulär farmakologi

Arytmier delas i Tachyarytmi (>100 bpm, ofta reentry) och Bradyarytmi (<50 bpm) och behandlas efter Vaughan Williams-klassificeringen.

Klass	Verkan	Exempel
Ia	Na⁺-block, intermediär + klass III-effekt	Disopyramid
Ib	Na⁺-block, snabb dissociation	Lidokain
Ic	Na⁺-block, långsam, breddar QRS	Flekainid, Propafenon
II	Betablockerare	Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol
III	K⁺-block, förlänger repolarisering	Amiodaron, Sotalol
IV	L-typ Ca²⁺-block	Verapamil, Diltiazem
Övrigt	AV-block (Adenosin), positiv inotropi (Digitalis), M2-antagonist (Atropin)	–

Vid Förmaksflimmer uppstår elektriskt kaos från foci nära lungvenerna; AV-noden filtrerar impulserna. Remodellering (dilation, fibros, nedreglering av L-typ Ca²⁺-kanaler) förkortar refraktärperioden. Komplikationer är tromboembolism/stroke (koagel i vänster förmaksöra) och takykardiinducerad svikt.

Remodelleringen är självförstärkande – “förmaksflimmer föder förmaksflimmer” – eftersom den förkortade refraktärperioden gör att fler kretsande vågor får plats i förmaket. Frekvensreglering sker med betablockerare, Digitalis eller CCB; rytmreglering med el- eller farmakologisk konvertering.

Tenta-fokus

Förmaksflimmer är inte en indikation för ASA (som bara hämmar primär hemostas, inte de venösa fibrinnäten). DOAK eller warfarin används istället.

Lipidsänkning: statiner hämmar HMG-CoA-reduktas → ökad LDL-receptoruttryck; gallsyrabindare binder gallsyror → ökat LDL-upptag i levern; PCSK9-hämmare minskar nedbrytningen av LDL-receptorn; Ezetimib hämmar NPC1L1 och kolesterolupptaget i tarmen.

Klinisk pärla

Röd tråd genom kapitlet: samma grundfysiologi återkommer i kliniken. Frank-Starling förklarar både normal slagvolymsjustering och den excentriska hypertrofin vid volymbelastning; kalciumhanteringen i EC-kopplingen är målet för både Digitalis (positiv inotropi) och kalciumkanalblockerare; och autoregleringen som skyddar organens flöde är densamma som sviktar när ateroskleros stenoserar kärlet.