12 Tumörbiologi - Hallmarks, Diagnostik och Klassifikation

Tumörbiologi – Hallmarks, Diagnostik och Klassifikation

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Tumörläran introducerades redan i kursens farmakologi- och immunologiavsnitt, men det är i moment 2 som den examineras och tillämpas, tillsammans med den organspecifika patologin. Detta är det första av tre avsnitt som tillsammans utgör den generella tumörläran, och de hänger ihop som en berättelse: kapitel 12 svarar på vad en tumör är och hur den beskrivs, kapitel 13 på varför den uppstår på molekylär nivå och kapitel 14 på de hematologiska maligniteterna. Den röda tråden genom just detta kapitel är en enda gräns och en enda idé. Gränsen är basalmembranet – så länge det är intakt är sjukdomen lokal och botbar, när det brutits igenom finns metastaseringspotential. Idén är att varje steg på vägen, från den första muterade cellen till den fjärrmetastaserade sjukdomen, kan beskrivas, graderas och stadieindelas med ett gemensamt språk som patolog och kliniker delar. Vi följer den vägen: först vad som skiljer en godartad från en elakartad tumör och hur tumörer namnges, sedan cancerns gemensamma kännetecken, därefter hur vävnaden gradvis förändras från reversibel retning till invasiv cancer, cancerns orsaker och epidemiologi, tumörens effekter på hela organismen, och slutligen hur vi graderar, stadieindelar och diagnostiserar den i praktiken.

Målsättning

• Definiera begreppet Neoplasi, redogöra för skillnaderna mellan en benign och en malign tumör och behärska tumörnomenklaturen – suffixen och de kliniskt viktiga undantagen.
• Redogöra för cancerns kännetecken (the hallmarks of cancer) och de molekylära mekanismer som ligger bakom varje kännetecken.
• Beskriva progressionen från Hyperplasi och Metaplasi via Dysplasi till Cancer in situ och Invasiv cancer, och förklara cellulär atypi, Pleomorfism och Anaplasi.
• Redogöra för de vanligaste orsakerna till cancer, inklusive onkogena virus, Helicobacter pylori och kronisk inflammation.
• Förklara skillnaden mellan tumörens differentieringsgrad (gradering) och dess stadieindelning, och redogöra för TNM-klassifikation och Ann Arbor-systemet.
• Redogöra för malign tumörs systemeffekter – paraneoplastiska syndrom och cancerkakexi.
• Redogöra för tumörmarkörer och skilja diagnostiska, prediktiva och prognostiska markörer, t.ex. Ki-67 och östrogenreceptor.
• Redogöra för den diagnostiska gången från biopsi till PAD och känna till histopatologiska, immunhistokemiska och molekylära metoder i rutindiagnostiken.

Vad är en tumör? Neoplasi, benign och malign

En Neoplasi (“nybildning”) är en abnorm, autonom vävnadstillväxt som fortsätter även sedan det ursprungliga stimulet upphört. Innan vi kommer till de äkta tumörerna är det värt att skilja ut två närbesläktade begrepp. En missbildning är ingen tumör alls, utan en utvecklingsstörning som uppkommit under organogenesen – exempelvis en felaktig kärlutveckling. Ett Hamartom är en tumörliknande, benign växt av celler som är korrekt differentierade för sin lokalisation men oorganiserat arrangerade; alla hamartom är benigna, men alla benigna tumörer är inte hamartom. En äkta Benign tumör är däremot en verklig neoplasi som normalt består av en enda celltyp.

Den kliniskt avgörande frågan är alltid om en tumör är godartad eller elakartad. Skillnaden är inte en enskild egenskap utan ett helt mönster av morfologi och beteende, som patologen väger samman i mikroskopet.

Egenskap	Benign	Malign
Tillväxthastighet	Långsam	Snabb
Avgränsning	Välavgränsad, ofta kapsel	Dåligt avgränsad, stjärnformad
Tillväxtmönster	Expansiv, trycker undan vävnad	Infiltrativ och invasiv
Nekros och blödning	Sällsynt	Vanligt, följd av snabb tillväxt
Metastas	Aldrig	Ofta
Differentiering	Väl differentierad, liknar modervävnad	Dåligt differentierad
Cellulär atypi	Liten eller ingen	Uttalad – pleomorfism, hyperkromasi, nukleoler
Mitoser	Få och normala, bipolära	Många och atypiska, t.ex. tripolära
Polaritet	Bibehållen	Förlorad, celler slumpmässigt orienterade

Klinisk pärla

Den enskilt mest avgörande skillnaden i tabellen är metastaseringsförmågan – en benign tumör metastaserar aldrig. Godartat betyder dock inte harmlöst: ett meningeom som trycker på hjärnstammen är morfologiskt benignt men kan vara livshotande genom sitt läge. Det sprider sig bara aldrig.

Tumörnomenklatur – suffixsystemet

Namngivningen av en tumör bygger på två upplysningar: vilken vävnad den utgår från, och om den är benign eller malign. Epiteliala tumörer får suffixet -om när de är benigna (Adenom) och -karcinom när de är maligna (Adenokarcinom). Mesenkymala tumörer (bindväv, muskel, fett) får också -om i benign form (Fibrom, Lipom, Leiomyom) men -sarkom när de är maligna (Fibrosarkom, Liposarkom, Leiomyosarkom).

Ursprungsvävnad	Benign tumör	Malign tumör
Körtelepitel	Adenom	Adenokarcinom
Skivepitel	Papillom	Skivepitelcancer
Bindväv (fibroblast)	Fibrom	Fibrosarkom
Fettväv	Lipom	Liposarkom
Glatt muskel	Leiomyom	Leiomyosarkom

Systemet har dock viktiga undantag där -om-ändelsen döljer en malign tumör: Malignt melanom (malign tumör i melanocyter), Seminom och Dysgerminom (maligna germinalcellstumörer i testis respektive ovarium), Lymfom (malign tumör utgången från lymfoida celler) och Mesoteliom (malign tumör i mesoteliet – Pleura, Peritoneum och perikard).

En särställning har Teratom, som uppstår ur totipotenta germinalceller och kan innehålla vävnad från alla tre groddbladen: ett moget teratom är benignt, ett omoget är malignt. Vissa tumörer har dessutom osäker malign potential – de visar atypi eller ökad cellularitet men saknar övriga malignitetskriterier, och beter sig typiskt så att de recidiverar lokalt efter excision (en malign egenskap) men aldrig metastaserar (en benign egenskap). Kliniskt kräver de tätare uppföljning än en benign tumör, men inte den aggressiva onkologiska behandling som en malign tumör motiverar.

Cancerns kännetecken – the hallmarks of cancer

Oavsett vilket organ en cancer utgår från delar maligna tumörer en uppsättning förvärvade funktionella egenskaper – the hallmarks of cancer. Två av dem förtjänar att lyftas fram redan här, eftersom de aliaslänkade grundmekanismerna återkommer i hela kapitlet: en cancercell lär sig att stimulera sin egen tillväxt genom autonom tillväxtsignalering via muterade onkogener, och den blir okänslig för stoppsignaler när bland annat Rb slås ut. Under allt detta ligger möjliggöraren Genomisk instabilitet, som via en ständig ström av nya mutationer gör de övriga egenskaperna åtkomliga.

Kännetecken	Molekylär mekanism
Stimulerar egen tillväxt	Autonom tillväxtsignalering via muterade onkogener
Okänslig för stoppsignaler	Förlust av Rb och TGF-β-signalering
Undviker celldöd	Uppreglering av BCL-2, förlust av p53 → undviker Apoptos
Obegränsad delningsförmåga	Cellulär odödlighet via reaktiverat Telomeras
Inducerar kärlnybildning	Angiogenes driven av HIF-1α och VEGF
Invasion och Metastasering	Förlust av E-cadherin, uppreglering av Matrix metalloproteaser
Undviker Immunsystemet	Nedreglerad antigenpresentation, PD-L1-uttryck
Dereglerad cellmetabolism	Warburgeffekten
Tumörfrämjande inflammation	Tumörstimulerande inflammation
Möjliggörare	Genomisk instabilitet

Klinisk pärla

Hallmarks är inte en checklista där alla måste vara uppfyllda samtidigt – varje enskild cancer uppvisar sin egen kombination, och det är just den kombinationen som avgör vilka läkemedel som biter. Checkpoint-hämmare hjälper bara den tumör som faktiskt använder immunflykt som sin huvudsakliga strategi.

Från reversibel retning till invasiv cancer

Vävnaden svarar på retning längs en glidande skala, från fullt reversibla anpassningar till oåterkallelig malignitet. En Hyperplasi är ett ökat antal celler som svar på ett stimulus och är reversibel – benign prostatahyperplasi och hyperplasi i bröstkörteln är exempel. Vid Metaplasi ersätts en differentierad celltyp av en annan differentierad celltyp som svar på kronisk irritation, i princip reversibelt: cilierat respiratoriskt epitel ersätts av skivepitel hos rökare, och vid syrareflux ersätts skivepitelet i distala esofagus av körtelepitel – en Barretts esofagus, som är kliniskt betydelsefull eftersom den är ett förstadium till adenokarcinom.

Förändring	Vad som händer	Reversibel?
Hyperplasi	Fler celler, normal morfologi	Ja
Metaplasi	En mogen celltyp byts mot en annan	Ja (i princip)
Dysplasi	Cellatypi + störd arkitektur i epitelet	Delvis
Cancer in situ	Fullt maligna celler, basalmembranet intakt	Nej
Invasiv cancer	Basalmembranet genombrutet	Nej

Cellulär atypi

Atypi beskriver den enskilda cellens morfologi. Typiska drag är Pleomorfism – variation i cellkärnans storlek och form så att kärnorna inte längre är likformiga mellan cellerna – tillsammans med en förskjuten kärna–cytoplasma-kvot där kärnan tar oproportionerligt stor plats, Hyperkromasi med grovt oregelbundet kromatin så att kärnan färgas mörkare, och framträdande Nukleoler som tecken på hög ribosomal aktivitet och proteinsyntes. Atypi graderas som lätt, medelsvår eller allvarlig, och bedömningen är delvis subjektiv. Avgörande att komma ihåg: atypi är inte synonymt med cancer – reaktiv atypi vid inflammation, regeneration eller strålbehandling kan se skräckinjagande ut utan att vara neoplastisk.

Dysplasi, cancer in situ och anaplasi

Dysplasi innebär onormal tillväxt och bristande differentiering, bedömt på epitelet som helhet – alltså både cellatypi och störd arkitektur. Den definieras som det första steget mot cancer men progredierar inte med säkerhet. Intraepitelial neoplasi betecknar neoplastisk cellväxt inom epitelet, precancerös men ännu ej invasiv. Vid Cancer in situ engagerar dysplasin i praktiken hela epitelets tjocklek: cellerna är fullt maligna men basalmembranet är intakt (stadium 0), och tumören kan per definition inte metastasera eftersom blod- och lymfkärlen ligger på andra sidan basalmembranet. Anaplasi, slutligen, är total avsaknad av differentiering – cellerna går inte längre att morfologiskt härleda till någon modervävnad.

Tenta-fokus

Dysplasi är en form av Neoplasi, och graderas lätt/medelsvår/svår där svår dysplasi i praktiken motsvarar cancer in situ. Den kritiska gränsen i hela systemet är basalmembranet: så länge det är intakt är sjukdomen lokal och botbar med excision; när det är genombrutet finns metastaseringspotential.

Patogenes i fem steg

Sammantaget kan cancerutvecklingen beskrivas i fem steg. Det börjar med en initial mutation i en enskild cell, som ger cellen en tillväxtfördel och därmed en monoklonal proliferation. Därefter sker en ackumulering av mutationer – varje dottercell bär grundmutationen och nya läggs på, slumpvis i gener för apoptos, DNA-reparation och cellcykelkontroll. Morfologiskt igenkännbara förstadier uppträder som Dysplasi och Cancer in situ, där cellerna är maligna men fortfarande innanför basalmembranet. När basalmembranet bryts igenom föreligger Invasiv cancer, som växer in i omgivande vävnad och inducerar Angiogenes för sin näringsförsörjning. Sista steget är Metastasering, då tumörceller invaderar blod- och lymfkärl, sprids och etablerar sekundära tumörer.

Cancerns etiologi

Arv och miljö – migrationsstudien

En klassisk migrationsstudie jämförde japaner i Japan med japanska immigranter i Kalifornien. I Japan var risken för Ventrikelcancer cirka sex gånger högre, medan risken för Prostatacancer var lägre. Immigranterna, och särskilt deras barn, förflyttade sig mot den kaliforniska riskprofilen: lägre ventrikelcancerrisk och högre risk för prostata-, bröst- och koloncancer. Slutsatsen är principiellt viktig – eftersom generna inte förändrades vid flytten måste skillnaden bero på miljö och livsstil, framför allt kost och infektioner som Helicobacter pylori.

DNA-skada

Exogena källor till DNA-skada är UV- och joniserande strålning, kemiska karcinogener och tobaksrök. Endogena källor utgörs av kroppens egen metabolism, som genererar ROS (reaktiva syreradikaler) vilka ständigt skadar DNA.

Onkogena virus

Åtta virus är etablerat cancerframkallande: HPV, EBV, Hepatit B, Hepatit C, KSHV (Kaposisarkom-associerat herpesvirus), HTLV-1, MCV (Merkelcellspolyomavirus) och HIV. De verkar via tre mekanismer: viralt DNA integreras i värdgenomet och aktiverar onkogener (“gaspedaler”); virala onkoproteiner inaktiverar tumörsuppressorer – HPV:s E6 och E7 hämmar p53 respektive pRb; eller kronisk inflammation med hög cellomsättning och DNA-skada, som vid hepatit B och C i levern. HIV är ett indirekt fall – viruset transformerar inte cellen självt, men den immunbrist det orsakar tillåter andra onkogena virus (KSHV, EBV, HPV) att framkalla tumörer.

Virus	Associerad tumör
HPV	Cervix- och orofarynxcancer
EBV	Burkitt lymfom, nasofarynxcancer
Hepatit B / Hepatit C	HCC
KSHV	Kaposisarkom
HTLV-1	T-cellsleukemi
MCV	Merkelcellskarcinom
HIV	Indirekt – immunbrist möjliggör andra onkogena virus

Tenta-fokus

De åtta onkogena virusen är en klassisk uppräkningsfråga. Kan du dessutom parkoppla virus med tumör – HPV/cervix- och orofarynxcancer, EBV/Burkitt lymfom och nasofarynxcancer, HBV och HCV/HCC, KSHV/Kaposisarkom, HTLV-1/T-cellsleukemi, MCV/Merkelcellskarcinom – har du full poäng.

Onkogena bakterier

Helicobacter pylori orsakar kronisk gastrit och ulkus och är starkt associerad med två helt olika maligniteter i samma organ. Den ena är Adenokarcinom i ventrikeln, som utgår från körtelepitelet efter Metaplasi och Dysplasi. Den andra är MALT-lymfom, en malign tumör i den lymfoida vävnaden i magslemhinnan – och här är det kliniskt anmärkningsvärda att 70–80 % går i remission enbart med eradikeringsbehandling mot H. pylori. Det är unikt inom onkologin: man botar en malign lymfoproliferativ sjukdom med antibiotika.

Kronisk inflammation som karcinogen

Mekanismen bakom inflammationsdriven cancer är generell: hög cellomsättning ger fler celldelningar och därmed fler replikationsfel, samtidigt som Oxidativ stress från inflammationens ROS direkt skadar DNA. Asbest ger kronisk pleural inflammation och därmed Mesoteliom; Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös kolit och Crohns sjukdom) ökar risken för Kolorektalcancer; Kronisk pankreatit ökar risken för pankreatiskt adenokarcinom; och Refluxesofagit leder via Barretts esofagus till esofagusadenokarcinom. Rökning, strålning och en rad kemikalier verkar delvis genom samma mekanism.

Cancerepidemiologi

Alla cancerfall är anmälningspliktiga till Cancerregistret, med det enda undantaget Basalcellscancer – den är för vanlig, sällan dödlig och nästan alltid behandlingsbar. De vanligaste cancerformerna i Sverige är Prostatacancer, Bröstcancer, Skivepitelcancer i hud, Kolorektalcancer och Malignt melanom. Globalt är bröstcancer och Lungcancer vanligast, medan lungcancer har högst dödlighet. Antalet fall ökar, till stor del på grund av en större och åldrande befolkning snarare än ökad åldersstandardiserad risk: incidenstoppen ligger vid 80–84 år, och ungefär hälften av alla cancerfall upptäcks hos personer över 70. Barncancer utgör cirka 300 fall per år i Sverige, ungefär en tredjedel leukemier, en tredjedel hjärntumörer och en tredjedel övrigt, däribland Osteosarkom och Neuroblastom.

Klinisk pärla

Barn och vuxna får olika cancer av en principiell anledning: vuxencancer domineras av epiteliala karcinom som kräver decennier av ackumulerade mutationer och yttre exponering, medan barncancer domineras av embryonala och hematologiska tumörer som uppstår ur omogna, snabbt delande cellpopulationer.

Malign tumörs systemeffekter

Paraneoplastiska syndrom

Ett paraneoplastiskt syndrom är symtom som inte förklaras av tumörens lokalisation, storlek, tryckpåverkan eller metastaser, utan av substanser tumören producerar eller av en immunreaktion den utlöser. De sammanfattas bäst i en tabell.

Syndrom	Mekanism	Typisk tumör
Cushings syndrom	Ektopisk ACTH-produktion	Småcellig lungcancer
Hyperkalcemi	PTHrP mobiliserar kalcium ur skelettet	Skivepitelcancer i lunga
Polycytemi	EPO-överproduktion	Njurcellscarcinom
SIADH	Ektopisk ADH-produktion	Småcellig lungcancer
Lambert-Eaton syndrom	Antikroppar mot presynaptiska Ca²⁺-kanaler	Småcellig lungcancer

Onkoneural antigenexpression

Vissa neurologiska paraneoplastiska syndrom bygger på ett elegant men olyckligt fenomen. Både ögat, hjärnan och testiklarna är immunologiskt privilegierade platser, skyddade från vissa immunreaktioner eftersom inflammation där skulle förstöra icke-regenererbar vävnad – konsekvensen är att immunsystemet aldrig lärt sig tolerera dessa antigen. En tumör utanför dessa platser kan börja uttrycka en gen som normalt bara uttrycks av exempelvis Purkinjeceller i cerebellum. Immunsystemet ser då antigenet som främmande, bildar antikroppar, och dessa passerar därefter Blod-hjärnbarriären och attackerar patientens egna neuron. Exemplet är Lambert-Eaton syndrom: antikroppar mot presynaptiska spänningsstyrda kalciumkanaler ger proximal muskelsvaghet, ofta som första tecken på en ännu odiagnostiserad småcellig lungcancer.

Klinisk pärla

Paraneoplastiska syndrom kan debutera månader före att tumören är radiologiskt synlig. Ett nydebuterat Lambert-Eaton, en oförklarad hyponatremi eller en snabb Cushingbild hos en rökare ska föranleda tumörutredning, inte bara symtombehandling.

Cancerkakexi

Cancerkakexi innebär förlust av både fett- och muskelmassa, uttalad trötthet och Anemi, och är vanlig vid avancerad sjukdom. Cytokiner från både tumören och immunsystemet (TNF-α, IL-6 och IL-1) driver ett kroniskt kataboliskt tillstånd som tömmer energireserverna. Tillståndet skiljer sig principiellt från svält: kakexi svarar inte fullt ut på ökat kaloriintag, eftersom problemet är en metabol omställning och inte enbart ett energiunderskott.

Differentieringsgrad (gradering)

Gradering är ett mått på hur mycket tumörvävnaden liknar sin modervävnad – ett mått på tumörens mognad. Hög differentieringsgrad innebär en mindre aggressiv tumör, låg differentieringsgrad en mer aggressiv. De genomgående parametrarna är mitosfrekvens, Kärnpleomorfism och likheten med modervävnaden.

	Hög differentiering	Låg differentiering
Likhet med modervävnad	Stor	Liten
Mitosfrekvens	Låg	Hög
Kärnpleomorfism	Liten	Uttalad
Aggressivitet	Lägre	Högre

Kriterierna är dessutom organspecifika:

Cancertyp	Graderas efter
Adenokarcinom	I vilken grad tumören bildar körtelstrukturer
Skivepitelcancer	Förmågan att bilda keratin
Bröstcancer	NHG – tubulusbildning, kärnatypi och mitosfrekvens

Stadieindelning (staging)

Stadieindelning är ett systematiskt mått på tumörens anatomiska utbredning – den enskilt viktigaste prognostiska faktorn och det som styr behandlingsvalet. Sjukdomen delas in i stadium 0–IV, där stadium 0 motsvarar cancer in situ, stadium I en begränsad lokal tumör och stadium IV generaliserad, fjärrmetastaserad sjukdom.

TNM-klassifikationen

Utbredningen kodas med TNM, tre komponenter som var för sig fångar primärtumör, lymfkörtelspridning och fjärrmetastasering. Vad T mäter är organspecifikt – vid bröstcancer diametern, vid kolorektalcancer djupet av väggväxten – och komponenten N beskriver de regionala lymfkörtlar som tumören först sprider sig till.

Komponent	Betyder	Skala
T – primärtumör	Storlek/lokal utbredning (organspecifikt)	Tx (ej bedömbar), T0 (ingen), Tis (in situ), T1–T4
N – regionala lymfkörtlar	Grad av körtelspridning	Nx, N0 (ingen), N1–N3
M – fjärrmetastas	Spridning till avlägsna organ	Mx, M0 (ingen), M1 (påvisad)

Kombinationen av T, N och M översätts till stadium I–IV enligt organspecifika tabeller. Prefix anger hur stadiet bestämts: cTNM är kliniskt stadium (DT/MR/PET), pTNM är patologiskt stadium (bedömt på preparat), och ycTNM respektive ypTNM anger stadium efter neoadjuvant behandling.

Tenta-fokus

Håll isär gradering och stadium: gradering är en mikroskopisk bedömning av hur mycket tumören liknar sin modervävnad, medan stadium är en anatomisk bedömning av hur långt sjukdomen spridit sig. Gradering beskriver tumörens karaktär, stadium beskriver dess utbredning – och det är stadium som väger tyngst prognostiskt.

Ann Arbor-systemet för lymfom

Lymfom följer inte TNM, eftersom lymfoid vävnad är utspridd i hela kroppen. Ann Arbor-systemet bedömer i stället antalet engagerade lymfkörtelregioner, om de ligger på samma sida av diafragma eller på båda sidor, förekomst av extranodal spridning, samt förekomst av B-symtom – oförklarad feber, nattliga svettningar och viktnedgång. B-symtom lägger på suffixet B (stadium IIB i stället för IIA) och signalerar mer aggressiv sjukdom.

Prognos och biostatistik

Prognosen följer tätt på stadiet: för Malignt melanom ger stadium I cirka 95 % femårsöverlevnad, medan stadium IV ligger under 20 %. Inom onkologin anges prognos som överlevnad efter ett visst antal år, inte som andel botade, eftersom metastaserande sjukdom kan recidivera sent och en patient som är symtomfri efter tre år inte med säkerhet är botad. Femårsöverlevnad är standard, men vid indolenta tumörer som hormonreceptorpositiv Bröstcancer och Prostatacancer krävs tio- eller femtonårsdata.

Tumörmarkörer

En tumörmarkör är en molekyl eller substans som produceras av tumörcellerna – eller av andra celler som reaktion mot tumören – och som vid kvantifiering ger information för diagnostik och screening, prediktion av behandlingssvar, bedömning av prognos, monitorering av behandlingseffekt och upptäckt av återfall. Man skiljer på tre funktionella typer.

Typ av markör	Vad den förutsäger	Exempel
Diagnostisk	Ställer eller stödjer diagnos, screening	PSA (prostatacancer), hCG + AFP (testiscancer), M-komponent (myelom)
Prediktiv	Svar på en specifik behandling	Östrogenreceptor och HER2 vid Bröstcancer, PD-L1
Prognostisk	Sjukdomsförlopp oberoende av behandling	Ki-67-proliferationsindex

Tumördiagnostik – från biopsi till PAD

Diagnostisk gång och provtagningsmetoder

Cancerdiagnosen ställs i tre steg: klinisk undersökning (anamnes, palpation), bildgivande undersökningar och slutligen en vävnadsbiopsi som bedöms av patolog. Provtagningen kan ske på fyra principiellt olika sätt.

Metod	Typ	Ger
Finnålsbiopsi (finnålsaspiration)	Cytologisk	Celler sugs ut med tunn nål; snabbt och skonsamt, men arkitekturen förloras
Exfoliativ cytologi	Cytologisk	Celler kroppen själv stött ut – cervix, urin, sputum
Mellannålsbiopsi (core needle)	Histologisk	Grövre nål ger en vävnadscylinder där arkitekturen bevaras
Knivexcision	Histologisk	Större bit eller hela tumören avlägsnas kirurgiskt

Cytologi kontra histopatologi

Skillnaden mellan de två grenarna är principiellt viktig. Vid Cytologi ställs diagnosen på hur de enskilda cellerna ser ut; man kan se att cellerna är maligna, men inte om tumören växer invasivt, eftersom relationen till basalmembranet inte syns. Vid Histopatologi bevaras arkitekturen och cellernas läge i förhållande till varandra, vilket gör att invasiviteten kan bedömas.

Tenta-fokus

Skillnaden cytologi/histologi är en klassisk fråga. Nyckelmeningen: cytologi svarar på om cellerna är maligna, histologi svarar på om tumören är invasiv. Därför krävs histologi för att skilja Cancer in situ från Invasiv cancer.

Vägen till PAD-svaret

När biopsin nått patologen följer en standardiserad process innan svaret kan ställas. Provet inkommer i formalin, tas om hand och läggs i plastkassetter, dehydreras i alkohol och bäddas in i paraffin, snittas och färgas – och först därefter bedöms det av patologen, som utfärdar ett PAD-svar (patologisk-anatomisk diagnos). I PAD-svaret sub-grupperas diagnosen, tumören stadieindelas efter storlek och relation till omgivande strukturer, radikaliteten avgörs, och ytterligare tumörkarakteristika som är kopplade till behandlingsval och prognos påvisas.

Röd tråd

PAD-svaret är den punkt där hela kapitlets språk möts: nomenklatur (vilken tumör), gradering (hur mogen), stadium (hur utbredd), radikalitet (hur väl borttagen) och markörer (hur den ska behandlas) sammanfattas i ett enda dokument som styr patientens fortsatta handläggning.

Multidisciplinär handläggning

Beslut om behandling fattas sällan av en person ensam. Vid en MDT (multidisciplinär terapikonferens) diskuterar patologer, onkologer, kirurger och radiologer fallet tillsammans. Under den intraoperativa fasen kan kirurgen skicka fryssnitt och få svar inom cirka 30 minuter – för att avgöra om marginalen är fri eller om en lymfkörtel är engagerad. Postoperativt skickas hela preparatet till patologen för slutlig bedömning av radikalitet, stadium och biomarkörer.

Radikalitet (R-klassifikation)

Patologen bedömer också Radikalitet – med vilken marginal tumören avlägsnats av kirurgen.

Grad	Betyder
R0	Radikalt exciderad – mikroskopiskt fri marginal av frisk vävnad runt tumören
R1	Icke-radikal på mikroskopisk nivå – tumör i resektionsranden, trots att ingreppet uppfattades som komplett
R2	Icke-radikal på makroskopisk nivå – redan under operationen uppenbart att tumören inte kunde avlägsnas helt

Att bestämma tumörens ursprung

Vid anaplastiska tumörer räcker morfologin inte för att avgöra om det rör sig om ett karcinom eller ett sarkom. Man arbetar sig då genom en trappa av metoder: Hematoxylin-eosinfärgning (H&E) är basfärgningen som ger morfologiska ledtrådar; histokemisk färgning påvisar en specifik substans (PAS för glykogen, Kongorött för amyloid); immunhistokemi (IHC) är den viktigaste metoden och påvisar ett specifikt antigen; molekylär analys påvisar tumörspecifika mutationer och translokationer (in situ-hybridisering, FISH, PCR, flödescytometri och sekvensering); och Elektronmikroskopi används sällan idag men kan visa ultrastruktur som desmosomer eller melanosomer.

Immunhistokemins princip

Immunhistokemin bygger på flera lager av antikroppar. En primär antikropp (oftast mus-monoklonal) konstrueras att binda ett specifikt antigen i vävnaden. En sekundär antikropp binder den primära och bär en molekyl, till exempel biotin, som kan koppla ett färgsystem. När en kromogen tillsätts bildas vanligen en brun fällning där antigenet sitter. Färgningen ger två sorters information: om proteinet finns (positiv/negativ) och var i cellen det sitter (kärna, cytoplasma eller membran). Lokalisationen är diagnostiskt avgörande – kärnfärgning för östrogenreceptor är meningsfull, medan en cytoplasmatisk färgning inte är det.

Markörpanel för odifferentierade tumörer

Markör	Ursprung
Cytokeratin+	Epitelialt ursprung – Karcinom
CD45 (LCA)+	Lymfatiskt ursprung – Lymfom
S100, Melan-A, HMB-45+	Malignt melanom
Desmin+	Muskelursprung – Leiomyosarkom, Rabdomyosarkom
GFAP+	Glialt ursprung – Gliom i CNS
Vimentin+	Mesenkymalt ursprung – Sarkom
Kromogranin A, Synaptofysin+	Neuroendokrint ursprung

Prognostiska och prediktiva markörer

Det är kliniskt viktigt att hålla isär två roller en markör kan spela. En prognostisk markör förutsäger sjukdomsförloppet oberoende av behandling, medan en prediktiv markör förutsäger svaret på en specifik behandling. Hormonreceptorerna vid bröstcancer illustrerar båda samtidigt: IHC för östrogen- och progesteronreceptor gör antihormonell behandling möjlig och förbättrar prognosen påtagligt, och markören är därmed både prognostisk och prediktiv. Ki-67 är ett protein som uttrycks av alla aktivt delande celler; andelen Ki-67-positiva kärnor ger ett proliferationsindex som skattar tumörens tillväxthastighet.

Klinisk pärla

Högt Ki-67-index betyder sämre prognos men samtidigt bättre svar på cytostatika, eftersom klassiska cytostatika angriper celler i delning. Samma markör pekar alltså i två riktningar samtidigt – det är precis skillnaden mellan en prognostisk och en prediktiv tolkning av samma siffra.

Kopplingar

Avsnitt: 13 Cancerpatogenes - Onkogener, Metastasering och Genetik, 14 Hematoonkologi och Benmärgssjukdom, 10 Cancer och Inflammation - Organspecifik Patologi

Relaterat: Basvetenskap 5 Moment 2, Cancer, TNM-klassifikation, Dysplasi, immunhistokemi, Ki-67, MDT, Radikalitet